儿童气管切开的管理—从重症监护到家庭

刘盼，陈伟明复旦大学附属儿科医院重症医学科发布于2023-03-10 浏览 2500 收藏

作者：刘盼，陈伟明

单位：复旦大学附属儿科医院重症医学科

【摘要】气管切开（简称气切）常用于上呼吸道阻塞、需要长时间机械通气（prolonged mechanical ventilation, PMV）的慢性危重症或病情复杂的患儿（如神经功能障碍或慢性肺病），其目的在于解除上气道阻塞，便于气道廓清并提供长期的机械通气支持。同时，气切可以减少呼吸做功，有助于患儿撤机。慢性呼吸衰竭的儿童气切后可以逐步过渡至家庭机械通气，从而减少ICU或医院的留滞时间。目前接受气切，特别是气切后需要PMV的儿童数量不断增长，如何正确把握气切的时机、采取有效措施避免术后并发症以及使患儿尽快从重症监护室安全地过渡到以家庭为中心的治疗，逐渐成为医疗界和社会共同面临的重大挑战。

一、儿童气切的流行病学

实施气切的儿科病例逐年递增，Pavone等根据长期机械通气患儿递增情况，推测出2000年以后儿童气切人数增长较快[1]。年龄偏小、病情复杂、常合并基础疾病往往是这一类特殊儿童的特点。美国2017年数据显示，每年超过4800名儿童进行了气切，其中33％的病例为小于1岁的婴幼儿[2]。导致患儿气切的主要病因为慢性肺疾病（56％）、神经系统障碍（48％）和上呼吸道异常（47％）[3]。因此，如何对其进行更好的管理来改善预后一直是临床实践的一大挑战。

相比于成人，儿童气切的并发症发生率和病死率均较高。常见并发症包括切开部位的刺激或磨损、感染、气道内或切开处的肉芽肿形成、管腔阻塞、意外脱管、气胸、皮下气肿、重置导管入错误管腔以及择期拔管后的气管皮肤瘘等[4]。文献报道气切儿童的病死率差异大，为2.2%～59%[5]。儿童气切术后的死亡风险与原发疾病相关，主要风险因素包括年龄≤2岁、存在至少一种先天性疾病（如：先天性心脏病、神经肌肉疾病、支气管肺发育不良等）或后天获得性疾病（感染后慢性肺病等）[2]。因此儿童气切管理难度大，迫切需要制订规范的集束化管理方案及家庭宣教方案，减少气切并发症、降低病死率，改善患儿远期预后。

二、儿童气切的指征、时机和方法

2.1 儿童气切的指征

儿童气切的指征至今无定论，通常是临床医师结合临床实际情况综合判断，争议颇大。文献报道儿童气切的指征主要包括[6]：①急性或慢性上呼吸道梗阻；②需要PMV（连续机械通气≥21 d，且每天呼吸支持≥6 h）；③无上气道保护能力，容易误吸；④需要长期气管插管的喉气管狭窄；⑤减少死腔、降低气道阻力以达到撤离呼吸机目的。

2.2 儿童气切的时机

针对成人ICU患者，共识推荐在住院期间尽早气切以缩短机械通气时间和住院时间[7]，建议在机械通气1～2周内进行气切。而对于儿童患者气切无明确标准，需进行个体化评估。目前对于儿童气切前的插管时间也无明确的共识，Martin等多中心研究发现[8]，儿童气切前插管的平均时间为14.4 d，不同ICU从气管插管到气切的时间存在很大差异（4.3~30.4 d），部分中心的早产儿机械通气>3个月的后才考虑气切。Holloway等气切研究表明气切前插管时间越长，ICU并发症发生率越高、住院时间越长。因此，预判无法短期撤离呼吸机的患儿应尽早接受气切；插管超过2周的患儿仍依赖呼吸机，应考虑气切[2]^。

2.3 儿童气切的方式

常见的气管切开术有三种术式：开放性气管切开术、经皮气管切开术和环甲膜气管切开术。对于成人，经皮气管切开术已经很大程度上取代了传统的开放性术式，成为一种安全、简单的床旁手术，但很少用于儿童，特别是婴幼儿[2]，可能的原因包括：触诊解剖结构困难、操作过程中气管后壁损伤风险大以及意外脱管后重置导管失败风险极高等。总之，目前尚缺乏足够的证据证明经皮气管切开术在儿童中的益处，儿童气切首选的术式仍是传统的开放性气管切开术。

三、儿童气切术后的管理

气切的管理内容可大致分为两大类：气切术后的常规管理和气切相关不良事件的预防与管理。2021年美国呼吸治疗协会（AARC）编写了的儿科气切管理指南，对气切术后的常规管理进行了详细说明，具体问题及指南建议如下[5]（表1）。

气切相关不良事件的预防与管理十分重要。Das等[9]调查发现，超过90%的不良事件发生在术后1周，有15%～19%的气切儿童发生过不良事件。导致儿童死亡最常见的三个原因是：气切套管阻塞、更换气切套管时无法置入和意外脱管[10]。因此，对于气切儿童应特别警惕此类不良事件的发生。气管套管阻塞分两种情况：当内套管阻塞时，取出内套管清洗消毒后重新放置；当外套管阻塞时，加强气道湿化吸引，做好换管准备。若需更换套管，应由专业医生操作，避免在家自行更换，当套管无法置入时可使用可视化装置进行辅助。若发生意外脱管，则应立即使用复苏球囊维持通气氧合并重新置管。

四、气切患儿从重症监护室到家庭的过渡方案

长期留滞重症监护室对儿童的身心健康发展极为不利，并加重家庭的经济负担。2016年美国公布了儿童家庭机械通气（home mechanical ventilation，HMV）临床实践指南[11]，形成以家庭护理为中心、社区医疗为网络、三级医疗为指导的协作体系。为帮助患儿尽快回归家庭，我们需要借鉴参考国外的现行标准进行调整，建立一套符合地方医疗实践的综合过渡方案。

目前国内外对于气切患儿从医院过渡到家庭的时机并无统一标准。我们可以参考2016年美国PMV儿童出院回归家庭的推荐标准[11]（表2）。

多项研究表明，在气切患儿出院前对其家属进行居家照护流程的培训及考核，可明显降低患儿30 d再入院率及气切并发症的发生[12, 13]。居家照护培训内容主要包括两方面：基本临床操作技能和气切相关不良事件的识别与紧急处理。基本临床操作技能主要是指吸痰、复苏球囊的使用、气切套管的护理、心肺复苏和其他基本急救技术、呼吸机的简单应用等[12]。需要识别与处理的气切相关不良事件主要包括气管导管堵塞、导管意外拔除及气管造口出血等。参加培训并通过考核者才能承担气切患儿的家庭照护。此外，应用高仿真模拟培训有利于患儿家属更好地掌握居家照护方案[14]。

五、总结

儿童气切的临床实践仍存在许多优化的方向，这需要医务人员及家庭社会的共同努力。程序化的气切院内管理及家庭照护方案是改善患儿预后的重要环节。而个体化的家庭照护是患儿回归家庭的必要保障，以家庭为中心的气切儿童照护模式有待进一步研究和推广，如何面对这一过程中家庭和社会的挑战也是未来我们需要解决的重要问题。

参考文献

[1] Pavone M, Verrillo E, Onofri A, et al. Characteristics and outcomes in children on long-term mechanical ventilation: the experience of a pediatric tertiary center in Rome[J]. Ital J Pediatr, 2020, 46(1):12. doi:10.1186/s13052-020-0778-8

[2] Watters K F. Tracheostomy in Infants and Children[J]. Respir Care, 2017, 62(6):799-825. doi:10.4187/respcare.05366

[3] Berry J G, Graham D A, Graham R J, et al. Predictors of clinical outcomes and hospital resource use of children after tracheotomy[J]. Pediatrics, 2009, 124(2):563-72. doi:10.1542/peds.2008-3491

[4] Dal'Astra A P, Quirino A V, Caixêta J A, et al. Tracheostomy in childhood: review of the literature on complications and mortality over the last three decades[J]. Braz J Otorhinolaryngol, 2017, 83(2):207-214. doi:10.1016/j.bjorl.2016.04.005

[5] Napolitano N, Berlinski A, Walsh B K, et al. AARC Clinical Practice Guideline Management of Pediatric Patients with Oxygen in the Acute Care Setting[J]. Respir Care, 2021, doi:10.4187/respcare.09006

[6] Campisi P, Forte V. Pediatric tracheostomy[J]. Semin Pediatr Surg, 2016, 25(3):191-5. doi:10.1053/j.sempedsurg.2016.02.014

[7] Andriolo B N, Andriolo R B, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 1(1):Cd007271. doi:10.1002/14651858.CD007271.pub3

[8] Wakeham M K, Kuhn E M, Lee K J, et al. Use of tracheostomy in the PICU among patients requiring prolonged mechanical ventilation[J]. Intensive Care Med, 2014, 40(6):863-70. doi:10.1007/s00134-014-3298-4

[9] Leung R, Berkowitz R G. Decannulation and Outcome following Pediatric Tracheostomy[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005, 114(10):743-748. doi:10.1177/000348940511401002

[10] Funamura J L, Yuen S, Kawai K, et al. Characterizing mortality in pediatric tracheostomy patients[J]. Laryngoscope, 2017, 127(7):1701-1706. doi:10.1002/lary.26361

[11] Sterni L M, Collaco J M, Baker C D, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Pediatric Chronic Home Invasive Ventilation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193(8):e16-35. doi:10.1164/rccm.201602-0276ST

[12] Wells S, Shermont H, Hockman G, et al. Standardized Tracheostomy Education Across the Enterprise[J]. J Pediatr Nurs, 2018, 43:120-126. doi:10.1016/j.pedn.2018.06.004

[13] Gaudreau P A, Greenlick H, Dong T, et al. Preventing Complications of Pediatric Tracheostomy Through Standardized Wound Care and Parent Education[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016, 142(10):966-971. doi:10.1001/jamaoto.2016.1803

[14] Prickett K, Deshpande A, Paschal H, et al. Simulation-based education to improve emergency management skills in caregivers of tracheostomy patients[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2019, 120:157-161. doi:10.1016/j.ijporl.2019.01.020

作者简介

陈伟明

国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科副主任
中国重症血液净化协作组委员小儿学组副组长
中国医师协会内镜医师分会儿科呼吸内镜专业委员会委员
中国医师协会儿童救援分会委员
上海市急诊学分会儿科学组委员兼秘书
上海市儿科学分会急诊学组委员
上海市器官捐献专业委员会委员
美国心脏协会儿童高级生命支持主任导师
美国辛辛那提儿童医院访问学者，香港玛丽医院访问学者
国内外多篇杂志发表论文20余篇
擅长儿童危重症脏器功能支持及呼吸管理及治疗

刘盼

国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科呼吸治疗师
中国妇幼保健协会儿科疾病与保健分会重症学组秘书
上海呼吸治疗联盟成员
复旦大学附属儿科医院模拟培训导师组成员
主要从事儿科危重症医学呼吸治疗临床与培训工作
主要研究方向为儿童机械通气与呼吸介入
参编3部著作，累计发表SCI及中文核心期刊多篇

【注：本文仅用于学术内容的传播和交流，不用于任何商业和推广】

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