陈荣昌教授：机械通气人机同步评估与优化调节

人机不同步是临床常见问题，显著影响机械通气的效果。人机同步涉及多方面，包括吸气流量匹配、吸气努力与呼吸支持的匹配、呼出气量与排气装置的匹配等。临床实践中需要重视人机协调的问题，是优化呼吸机参数设置的重要因素。

2020年4月10日，在“中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛”大会报告环节，陈荣昌教授就“机械通气人机同步评估与优化调节”这一内容进行了汇报，内容主要包括人机同步的概念、人机同步的检测手段、人机不同步时间的分类介绍、人机不同步的临床研究进展。

目前人机同步的检测方法有多种，包括床旁观察、呼吸机压力和流量图形监测、食道内压力和跨肺压的监测、食道呼吸肌电图监测、体表呼吸肌电图监测、综合分析。通过常规流量和气道压力曲线，大部分有经验的临床医生能够判断患者吸气努力和呼吸机送气，但是经验丰富和经验欠缺医生的判断存在明显差别。仅依靠气道压和流量判断人机不同步的方法，灵敏度较低，受医师经验影响，需要结合其他手段来提高灵敏度，如果联合食道压和跨膈压会相对容易判断。

利用食道电极检测吸气时膈肌肌电可协助判断吸气努力和人机不同步。另外，体表呼吸肌肌电是在呼吸肌体表相应位点，通过体表电极吸气时的肌电活动判断吸气努力，也可用于判断人机不同步。计算机基于流量、气道压、食道压等生理信号编写算法，自动检测人机不同步。

（1）无效触发：指患者吸气努力未能触发呼吸机送气，其在有创通气中的发生率约为40%。发生机制：①中枢驱动过弱；②存在PEEPi；③触发灵敏度过低。图像表现为气道压凹波、流量凸波和肌电活动，未见呼吸机送气。

（2）自动触发：指呼吸机未受患者触发而进行送气。发生机制：①呼吸机由其他因素导致的气道压力、流量改变而触发；②触发灵敏度过高。图像表现为气道压、流量和肌电活动均未见吸气努力信号情况下，呼吸机送气。

（3）双触发：是指患者的1次吸气努力引发了2次呼吸机送气。发生机制：①中枢驱动过强；②肺组织顺应性过低；③切换灵敏度过高。图像表现为呼吸周期间歇时长T1≤1/2 Ti，同一肌电活动过程出现2次送气。

（4）提前切换：指呼吸机在患者仍处于吸气状态时停止送气。发生机制：肺组织顺应性过低；②切换灵敏度过高。图像表现为T1＜Ti，呼吸机送气结束时间早于患者吸气结束时间。

（5）延迟切换：指患者吸气结束后，呼吸机仍在送气。发生机制：①非预置漏气；②切换灵敏度过低。图像表现为：无肌电信号T1≥2Ti，肌电信号T1≥2Tip。

（6）流量“饥饿”：指呼吸机送气流量不能满足患者需求。发生机制：容控模式时，流量不能随患者通气需求变大而增加。图像表现为因吸气努力增大但流量恒定，气道压曲线降低。

人机不同步最常见的类型与问题：①容量控制通气，吸气流量、吸气时间与节律不协调；②无效和延迟触发；③压力控制型通气时的辅助强度不协调；④严重漏气导致的严重人机不协调；⑤压力调控容量控制，设定的潮气量不合理；⑥其他：无创通气排气量与患者的呼出气量不匹配。

2020年，发表于Ann Intensive Care的一项前瞻性观察研究发现，急性颅脑损伤患者机械通气人机不同步常见，最普遍的类型是无效触发；人机不同步事件发生频率和不同指数与脑损伤类型无关，但与通气模式、呼吸中枢强度和镇痛/镇静策略有关。2020年，另外一项发表于Anesthesiology的单中心观察性研究显示，自主呼吸越强，反向触发越频繁，提示反向触发在镇静向自主呼吸过渡期有更高的发生率。2020年发表的一项研究旨在探讨通过膈肌超声测量膈肌动度和厚度检测人机不同步的准确性。结果提示，膈肌超声检测自动触发和延迟切换的准确性高于传统方式（气道压＋流量），是一种简单高效可行的床旁诊断工具。

• 人机不同步是临床常见问题。

• 对机械通气的效果（时长、气管切开率、舒适度、睡眠质量等）有显著影响。

• 人机同步涉及多方面，包括吸气流量匹配、吸气努力与呼吸支持的匹配、呼出气量与排气装置的匹配等。

• 临床实践中需要重视人机协调的问题，是优化呼吸机参数设置的重要因素，可能对临床效果有重大影响。

* 文章内容根据【中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛视频整理】