从北京到哈佛：危重症医学应该向何处去？ ——哈佛医学院学习几点随感

1. 从关注生存到重视死亡。

ICU是面对死亡最多的地方， 如何正确面对死亡，从医护人员到病人与病人家属相关的知识与思考是十分欠缺的，因此而产生了很多社会问题，甚至不必要的医疗纠纷。我的死亡教育是我在初中的新华书店里买的5角丛书（所有的书都是5角）“死亡的艺术”开始的，从那时起就关注死亡。现在看来，对死亡的关注至少有两点好处：对死亡的恐惧会少很多，可以更坦然地面对死亡；会更好地面对生活。

2. 从轻症到重症，从预防到治疗。

ICU特别强调疾病的严重程度，以“重”为本，因而更强调“治”而不是“防”，因此ICU医生更依赖于各种技术手段。但现实告诉我们，尽管我们使用了各种高新技术与强有力的生命支持手段，危重症患者的病死率仍高居不下。但很多危重症可以预防的，如Sepsis、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等。我们应该宣传普及危重病医学知识，建立面向全院的“快速反应部队”，如休克支持团队，负责评估与稳定骤然恶化的病情，为ICU以外的危重患者提供医疗服务，减少在ICU外发生心跳骤停患者的数量，提高休克的抢救成功率。ICU医生应走出ICU主动出击，而不是被动等待。

3. 从急性到慢性，从治疗到康复。

危重症以“急”为重要特征， 如ARDS、AKI、AMI……无不强调一个“急（acute）”字。当我们通过各种措施对病人进行“复苏”并逐渐过度到亚急性期或慢性期时，各种慢性危重症病（chronic critical illness），如危重症肌病/危重症多发神经病（critical care myopathy/ critical care polyneuropathy，CCM/CCP）、ARDS后期肺纤维化、AKI后期慢性肾功能不全、sepsis所致慢性认知功能障严影响病人的远期预后及生活质量。因此，ICU医生应该考虑开设针对转出ICU病人的普通病房与门诊，对这些从ICU转出的危重症病人进行长期随访，掌握危重症的自然病史，而不是转出ICU就万事大吉。

4. 从关注结果到关注过程，从关注数量到关注质量。

ICU更关注治疗的结局与数量，如病死率、ECMO开展例数等。但ICU结局/数量与质量并是不统一的。麻省总医院（MGH）不到1000张床位，却长期在美国的医院排名中位例前三位。面对国内医院及ICU床位的大规模扩张现状，我们更应强调过程与操作规程（protocol）。比如，国内很多ICU都在开展俯卧位通气，但每一个ICU都有自己的操作规程、并按照规程进行了相关人员的培训吗？目前ECMO在国内遍地开花，过程如何控制是关系到ECMO成功的关键。记得多年前台湾的柯文哲医师（建立了亚洲最大的ECMO中心，现在是台北市市长）到大陆讲课曾强调ECMO的成功秘诀给我留下特别深的记忆：protocol！protocol！protocol！此外，睡眠是一个重要的生理需求，疼痛是大多病病全一个痛苦的ICU感受。病人活了，但活的过程“生不如死”（ICU存活病人如是说），也是我们应该特别关注的过程体验。

Human FIRST的宣传画在我们接受培训的中心四处可见，在康复门诊入口，设立了专门的“Deaf and Hard-of-Hearing Communication Center”(聋哑人交流中心)。 其实，在ICU强调关注死亡、预防、康复及过程管理，都是“以人为本”观念的具体体现。医生不是在治病，而是在治病人。