ECMO技术咖｜郭震教授详解ECMO患者的凝血管理，核心要点全掌握

在ECMO支持过程中，抗凝是基础手段，其初始目的是减少环路激活凝血系统引发的血栓，但实际的ECMO凝血管理远非如此简单。临床中患者极易出现各类凝血功能紊乱，进而引发出血和血栓两类并发症。

从体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）及相关大型研究结果来看，出血和血栓并发症是导致ECMO治疗失败，甚至造成患者死亡的主要原因，这也让ECMO出凝血的预防与抗凝管理成为临床关注的核心。

早期开展ECMO的中心，常仅监测活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）单一或少数指标，这种方式并不能反映机体凝血的全貌，存在显著的临床风险。结合主流大型ECMO中心的临床经验，凝血全套监测是基础，且需根据患者凝血状态调整监测频率——常规状态下每12~24小时监测一次，凝血功能不佳时需缩短至8~12小时复测。

2.1  基础常规监测指标

这类指标是ECMO凝血管理的必备项，需持续稳定监测和把控，包括：①ACT：最方便、便捷的即时检测（POCT）指标，也是临床监测的基础，但准确性有限，不可单独作为抗凝管理的依据；②APTT：与ACT同为临床最常用的监测指标，是把控抗凝水平的核心；③血小板功能+纤维蛋白原水平：与血栓形成、出血风险密切相关，需每日监测；④凝血全套其他指标：凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP），部分中心还会纳入抗凝血酶（AT）水平，以全面反映凝血基础状态。当患者出现相对复杂的凝血功能紊乱时，需加做专项指标辅助临床判断，例如：①抗Xa，其临床价值较高，但目前尚未普及；②血栓弹力图（TEG），可进一步完善凝血功能评估，为临床决策提供更多依据。

在ECMO支持过程中，处理出血和血栓并发症的核心是早期发现、早期干预，切勿等到并发症出现后再进行治疗；一旦出现并发症，临床干预手段受限，治疗成功率也会大幅降低。若要做好早期防控，需要明确两类ECMO常见的凝血功能紊乱，并针对性予以干预措施：

（1）消耗性凝血功能紊乱：这是临床最常见的类型，凝血因子、血小板、纤维蛋白原等会出现消耗性异常。临床医护需明确具体是哪种成分的消耗，掌握其发生时机、临床表现，做到心中有数。

（2）“原发性”凝血功能紊乱：此种凝血功能紊乱并非真正意义上的“原发”，而是与患者上ECMO时的基础疾病相关，也可以理解为患者的基础凝血状态，且该状态会随治疗进程发生变化。如创伤患者可能高凝也可能低凝，体外心肺复苏（ECPR）患者上机时凝血状态已经出现紊乱，感染、肿瘤患者多呈高凝状态，而ECMO治疗中合并感染也会改变患者的凝血状态，临床需熟悉不同类型患者的凝血特点，掌握应对与控制方法。

在明确凝血紊乱类型的基础上，结合密切的临床监测，将监测指标与临床判断相互印证，进而为患者制定个体化的抗凝管理方案，才能最大程度避免出血及血栓并发症的发生；若并发症已发生，则需及时采取积极的治疗措施。

ECMO患者的抗凝水平尚无统一标准，个体化抗凝是核心，制定策略时需把握三大关键环节：

（1）评估基础抗凝状态：每位患者的基础凝血状态存在差异，是个体化抗凝的基础依据。

（2）明确个体抗凝需求：不同患者、不同治疗阶段，其抗凝需求各不相同，需针对性判断。

（3）预判后续抗凝需求：结合患者的基础疾病、治疗进程及凝血状态变化趋势，对后续抗凝需求做出预判。

这一切的实现都建立在临床医生扎实的理论知识储备、全面的监测手段，以及对监测结果的科学解读与利用之上。

临床中ECMO患者的出血类事件处理难度较高，其中气道出血是尤为棘手的问题，且对VA-ECMO和VV-ECMO患者的影响各有侧重：VA-ECMO患者的气道出血会直接影响呼吸功能，VV-ECMO患者虽可由设备替代肺功能，但严重的气道出血仍会导致呼吸、循环功能不稳定；且气道出血的定位与控制难度较大，可能是浅气道出血，也可能是深部出血，临床处理需格外谨慎。

气道出血的核心处理策略分为两类，一是局部针对性治疗，二是控制全身抗凝水平，将其调节至临床可接受的低水平。

除气道出血外，不可触及部位的出血也需重点预防，如后鼻腔咽部出血、胸腔出血等。这类出血不仅难以发现和治疗，还可能引发继发感染等问题，临床中曾出现因护理操作不当导致后鼻腔咽部出血，即使采取无抗凝、鼻腔填塞等措施，仍难以挽救的案例。这也对临床护理操作提出了严格要求：口腔、鼻腔护理，胃管、十二指肠营养管置入，食道超声检查等操作，均需做到轻柔小心，避免造成不可触及部位的出血；浅表部位出血（如插管处的出血），因易发现、易控制，临床处理难度相对较低。

结合上述理论与实战经验，郭震教授为ECMO出凝血管理提出两大建议，也是临床医护人员的基本操作准则：

（1）拒绝依赖单一指标，坚持多指标相互印证：无论是被奉为金标准的抗Xa，还是便捷的ACT，都不可单独作为抗凝判断的依据。临床需结合凝血全套、血小板、纤维蛋白原等多项指标监测结果，再配合患者的实际临床状态，综合判断后制定抗凝策略。

（2）摒弃“一刀切”，实施个体化凝血管理：早期对ECMO患者的抗凝管理常采用统一数值标准，这种方式并不适用于临床实际。每位患者的凝血状态、抗凝需求均不同，部分患者需低抗凝管理，部分患者则需强化抗凝，临床需在理解背后理论知识的基础上，对每位患者进行个体化的凝血状态判断与抗凝管理。