支气管镜与肺CT在重症肺炎的应用临床价值与风险

作者：刘冰

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科间质性肺病诊疗中心

1. 定义范畴

重症肺炎是肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展至严重阶段，引发器官功能障碍甚至危及生命的疾病状态，可分为狭义与广义两类：

（1）狭义重症肺炎：即重症社区获得性肺炎（SCAP），依据国际诊疗指南，符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断。主要标准包括：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准涵盖：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压＜90 mmHg且需积极液体复苏。

（2）广义重症肺炎：涵盖医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺炎(VAP)、严重免疫缺陷宿主肺炎、多重耐药菌肺炎，以及合并坏死性肺炎、脓胸或迁徙性脓肿(如脑脓肿、肝脓肿)的肺炎类型，此类患者病情复杂，预后差异大。

2. 临床挑战

（1）高死亡率：数据显示，21%的社区获得性肺炎（CAP）患者需入住ICU，而ICU内SCAP患者的死亡率高达30%，重症肺炎已成为ICU内重要致死原因之一。

（2）病原学诊断困难: 重症肺炎的致病病原体种类繁多, 包括病毒、细菌、军团菌、支原体、衣原体等，35.7%的患者可检测出两种(或以上)病原体混合感染, 增加了病原学鉴别难度。

（3）抗生素耐药与精准治疗矛盾：随着抗生素的广泛应用，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）等耐药菌株日益增多，传统经验性用药难以满足精准治疗需求，易导致治疗失败或病情迁延。

（4）疾病鉴别难度大：部分非感染性疾病（如间质性肺病、肺癌、淋巴瘤）的临床表现与影像学特征酷似重症肺炎，易造成误诊，延误针对性治疗。

1. 核心应用价值

ICU患者的床旁胸片非常具有欺骗性，能提供的准确信息很少。相较于胸片，胸部CT能够提供三维立体画面，对于判断病情、分析病因至关重要，在重症患者的诊疗中发挥了关键作用。一项前瞻性多中心研究纳入319例疑似CAP患者，在入急诊后4 h内行胸部CT检查，结果显示：33%胸片无浸润的患者在CT检查中发现肺实质浸润，58.6%的患者在CT检查后更改了初始诊断，25%的患者在CT检查后更改了抗生素治疗。对于符合安全性评估的SCAP患者，建议早期、积极完善胸部CT检查，有助于SCAP的诊断和治疗决策。

（1）CT影像—病原体关联性提示：不同病原体感染所致重症肺炎的CT影像具有一定特征性，可为病原学诊断提供方向：①细菌性肺炎：典型表现为肺实变伴支气管充气征，部分患者可见多发斑片状高密度影；②病毒性肺炎：广泛的磨玻璃影伴小叶间隔增厚，可累及双肺多叶段，部分患者可见“铺路石征”；③肺曲霉病：早期常出现“晕征”（病灶周围环绕磨玻璃影），后期可出现空洞形成，部分患者可见“新月征”。值得注意的是，临床中存在“同病异影”“同影异病”现象，影像特征仅为初步提示，需结合病原学检测结果综合判断。

（2）辅助鉴别诊断：肺CT可清晰显示肺部病变的形态、分布及伴随征象，帮助鉴别重症肺炎与其他酷似疾病。

（3）并发症识别：增强CT在重症肺炎并发症诊断中具有不可替代的价值：①坏死性肺炎：CT可见病灶内空洞形成，部分空洞内伴液平；②脓胸：增强CT可显示"胸膜分裂征"，即胸膜增厚、强化，胸膜腔内可见低密度积液影，部分伴气体影；③肺栓塞：双期增强CT可发现肺动脉内充盈缺损，是诊断肺炎合并肺栓塞的重要手段。

（4）动态评估病情变化：通过动态复查肺CT，可直观观察肺部病灶的吸收、进展情况，评估治疗效果。

2. 主要应用风险

（1）辐射风险：肺CT检查需暴露于电离辐射，重症肺炎患者常需多次复查CT，累积辐射剂量增加，可能增加远期肿瘤风险，尤其对儿童、孕妇等特殊人群需谨慎评估。

（2）转运风险：重症肺炎患者多伴有呼吸衰竭，需依赖呼吸机或体外膜肺氧合（ECMO）支持，转运过程中易出现生命体征波动（如血压下降、氧饱和度降低），甚至发生呼吸心跳骤停。ECMO支持患者行CT检查时，至少需要10人团队（含4名以上男性医护人员）保障转运安全，显著增加医疗资源的消耗与操作难度。

（3）造影剂肾病风险：增强CT检查需使用含碘造影剂，重症肺炎患者常合并肾功能不全，造影剂可能加重肾脏损伤，诱发造影剂肾病。

1. 支气管镜的应用价值

支气管镜技术在重症肺炎的诊疗中作用显著。在诊断方面，支气管肺泡灌洗及无菌毛刷技术为重症肺炎诊断带来变革，而CT引导可精准指导支气管肺泡灌洗的操作及灌洗部位选择。影像学与纤支镜技术结合后，经支气管肺活检（TBLB）或冷冻肺活检在重症肺炎诊断中具有不可替代的价值，需予以重视。当肺炎治疗效果欠佳时，需考虑是否并非肺炎或在肺炎基础上出现新情况，电磁导航支气管镜（ENB）联合锥形束CT（CBCT）能精准定位病灶。在治疗方面，支气管镜可清除黏液栓及气道分泌物，气道介入技术也有助于疾病的治疗。

BALF检查包含培养、GM试验、mNGS技术以及细胞分类等关键项目，均具有重要价值。BALF培养在细菌学方面意义重大，对于长期住院的呼吸机相关肺炎（VAP）患者，其细菌学培养的作用往往优于mNGS，其能提供精准的药敏结果，尤其适用于耐药菌感染情况；而对于CAP或免疫功能缺陷相关肺炎，mNGS技术则可发挥重要作用，但需对其结果正确解读、平常对待，避免过度依赖。GM试验能辅助侵袭性曲霉感染的诊断，虽然mNGS也可检出曲霉序列，但仍需结合影像学和GM试验来综合判断。在BALF细胞分类中，存在中性粒细胞为主与非中性粒细胞为主的不同情况，若BALF中无中性粒细胞，即使有肺炎表现，也未必是肺炎。

2. 病例分享

患者，男，68岁，因“呼吸困难2个月，加重并发热2天”收入当地医院。胸部CT可见双肺弥漫性病变，提示间质性肺炎（图1）。患者在棉纺厂工作多年，偶有吸烟。入院查体：HR 67次/分，R 28次/分，BP 105/70 mmHg，SpO2 90%（FiO2 100%）。

图1  患者胸部CT

诊断：重症肺炎，呼吸衰竭。

院外治疗经过：外院经胸CT、纤支镜及BALF mNGS检查提示“惠普尔养障体”感染，给予糖皮质激素及抗感染治疗，复查胸部CT提示病灶吸收不明显。

患者入本院后，因呼吸衰竭，血氧无法维持，立即行气管插管。

完善检查：①自身免疫相关指标均阴性；②炎症指标：WBC 10.9×109，PCT 1.2 ng/ml；CEA 10.9 ng/ml。③BALF mNGS回报：粪肠球菌（序列数126）、鲍曼不动杆菌（序列数2569）、肺炎克雷伯菌（序列数3577）；巨细胞病毒（序列数12360）、新型冠状病毒（序列数1890）；肺炎衣原体（序列数9762）；耐力或毒力基因：meFA。④BALF细胞分类：中性粒细胞占比8%，淋巴细胞占比4%，鳞状上皮细胞占比24%，柱状上皮胸部占比64%。

治疗方案：美罗培南+利奈唑胺+替加环素+莫西沙星+甲强龙。

冷冻肺活检结果提示肺腺癌(EGFR突变)。

在临床实践中，需树立明确的诊疗优先级观念：首要原则是挽救患者生命；在此基础上，需持续进行自我审视与动态评估，不断追问诊断方向是否准确、治疗方案是否合理，以实现诊疗决策的精准化调整。

3. 支气管镜风险控制

在支气管镜的临床应用过程中，风险控制至关重要。首先，要高度警惕严重出血情况的发生，做好充分的预防和应对准备；其次，低氧血症的预防也不容忽视，要密切监测患者血氧状况，采取有效措施维持血氧稳定；另外，还需防范支气管镜相关的多重耐药菌（MDR）传播，严格执行消毒灭菌等感染防控措施，以保障患者安全和医疗质量。

4. 支气管镜与肺CT整合策略

建立“影像-微生物-ICU-病理”多学科协作团队（MDT），通过多学科会诊，制定个体化诊疗方案，提高诊断准确性与治疗有效性。对于拟诊重症肺炎的患者，先依据CT及病史开展经验性治疗，同时进行支气管肺泡灌洗。对BALF进行细胞分类、培养、mNGS、抗原等检测后，若确定为感染，可实施精准治疗；若疑似非感染，且mNGS阴性、BALF无脓细胞，则进一步检查自身抗体、肿瘤标志物或寻求病理诊断以明确病情（图2）。

图2  CT联合支气管镜对重症肺炎的诊疗路径

肺CT与支气管镜在重症肺炎的诊断、治疗与病情监测中发挥着不可替代的作用。肺CT可提供直观的影像学信息，提示病原体类型、识别并发症并动态评估疗效；支气管镜通过精准灌洗与活检技术，实现病原学与病理学精准诊断。通过多学科协作，整合两类技术的优势，构建规范化诊疗路径，可显著提高重症肺炎的诊断准确性与治疗有效性，改善患者预后，为重症肺炎的临床管理提供重要支撑。

作者介绍

刘冰

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，医学博士，主任医师，硕士生导师；武汉大学中南医院间质性肺病诊疗中心主任，中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员，湖北省医师协会呼吸医师分会委员，湖北省预防医学会呼吸专业委员会委员，湖北省临床肿瘤学会介入呼吸病学委员会委员，湖北省病理生理学会呼吸专业委员会肺栓塞联盟委员，曾留学“国立犹太医学中心”主持及参与多项国家及省级基金，发表SCI论文10余篇。