ARDS俯卧位，谁该做？如何做？

作者：马梦怡

单位：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

1. 定义

俯卧位通气是指通过翻身床、翻身器或人工徒手翻身等方式，使患者处于俯卧位状态下进行自主呼吸或机械通气，以改善肺通气功能、纠正低氧血症的治疗技术。

2. 分类

根据患者病情与耐受程度，俯卧位通气可分为以下三类，临床应用中需根据患者个体情况选择适宜方式：

（1）镇静镇痛下俯卧位通气（经典俯卧位）：主要用于机械通气的ARDS患者。为避免部分并发症出现及减少患者接受治疗时的不适感，常会同时给予全程的镇静、镇痛、严密监测等处理。

（2）清醒俯卧位通气：适用于所有类型的处于清醒状态的新冠患者，患者需具备自主翻身能力或可配合翻身操作，且能在呼吸困难时主动呼救。

（3）改良式俯卧位通气(大侧卧位)：适用于特殊人群，如孕妇、肥胖患者(腹腔高压)、气管切开患者、头面部损伤患者等无法耐受常规俯卧位的群体。通过调整体位角度，在保障通气效果的同时，避免特殊部位受压或病情加重。

ARDS是临床常见的急危重症，其核心病理生理改变为肺泡-毛细血管屏障损伤，伴随肺水肿、炎症反应失控、肺表面活性物质减少等，最终导致肺内分流增加、通气血流比(V/Q)失调，表现为急性、进行性、顽固性低氧血症。俯卧位通气通过多维度作用改善ARDS患者的呼吸功能与循环状态，其核心机制可概括为以下四方面：

1. 改善氧合

氧合改善是俯卧位通气的核心疗效，主要通过以下途径实现：

（1）促进塌陷肺泡复张，优化通气分布：俯卧位通气减少了肺本身重力对重力依赖区肺泡的压迫，使占体积比例较大的背侧肺组织从压迫作用中释放出来。因此，俯卧位使肺的通气分布更均匀。俯卧位后，前胸壁受限，胸廓腹侧与背侧的顺应性更均匀，通气更均匀；另外，俯卧位时，腹腔内容物的重量和产生的压力对胸腔的不利影响会减弱，从而改善肺背侧和下肺的通气。在俯卧位时，肺的大部分位于心脏之上，避免了心脏重量对其产生的压迫。这种现象也有助于俯卧位下肺的通气更均匀。

（2）改善通气血流比（V/Q）：无论仰卧还是俯卧，都是靠近背侧肺的灌注更多，其重力依赖效应并不明显，区域灌注（血流）分布很大程度上由非重力因素决定（肺/心脏的几何形状、气道对血管的压迫、腹侧区域缺氧性肺血管收缩减弱等）。在血流模式相对恒定而俯卧位时通气均质性显著改善的情况下，仰卧时的分流更大，俯卧时的分流更小。所以，俯卧位不会明显改变灌注的分布，但会因为明显减少总分流而改善V/Q，进而改善氧合。

（3）促进气道分泌物引流：俯卧位时，利用重力作用将分泌物向中央气道引流，可配合使用一些胸部手法治疗，如胸部扣拍、摇动、振动以及压迫，促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用顺体位引流气管咳出，减少气道阻塞，改善局部通气。

2. 改善高碳酸血症

俯卧位通气可减少腹侧区域肺泡死腔，增加有效通气量。同时，肺泡复张与通气均一性提升可促进二氧化碳排出，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），尤其适用于合并高碳酸血症的ARDS患者。

3. 减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）

VILI的主要诱因包括肺泡过度膨胀、局部剪切力损伤及炎症反应加剧。俯卧位通气时，胸膜腔内重力压力梯度分布更加均匀，促进背侧区域肺泡复张，同时降低腹侧区域胸壁顺应性，减少肺泡过度膨胀，提高肺通气均一性，减少局部剪切力；同时，氧合改善后可降低呼气末正压（PEEP）与驱动压，减少高PEEP相关的肺损伤，并减轻肺部炎症反应。此外，氧合改善及PaCO2降低使在俯卧位通气过程中进一步降低驱动压和平台压成为可能，更有利于肺保护性通气策略的实施。

4. 对循环系统的积极影响

俯卧位通气通过两方面改善循环功能：一方面，俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷；另一方面，俯卧位时腹腔压力轻度升高，可增加静脉回心血量，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。

1. 适应证

临床需结合患者氧合状态、呼吸支持模式及影像学表现，明确俯卧位通气的适用人群：

（1）机械通气患者：《中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）》推荐，中重度ARDS患者在常规治疗基础上实施俯卧位通气，每天不少于12 h。此外，2024年美国胸科学会（ATS）ARDS患者管理临床实践指南、2023年欧洲危重病医学会（ESICM）ARDS指南推荐，对于氧合指数（PaO2/FiO2）＜150 mmHg，PEEP≥5 cmH2O的中至重度ARDS患者，如果通过优化呼吸机参数设置、小潮气量肺保护性通气等仍然无法改善氧合，就应该积极进行俯卧位。

（2）清醒患者：①PaO2/FiO2≤300 mmHg；②未经氧疗情况下，脉搏血氧饱和度（SpO2）≤93%或氧流量≥3 L/min但不需要机械通气，呼吸频率＞30次/min、心率＞120次/min；③经鼻导管、氧气面罩、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NPPV）治疗时，需FiO2达到30%～60%才能维持SpO2＞94%；④ARDS患者肺部影像有双侧重力依赖区浸润影的表现。

2. 禁忌证

需严格排除绝对禁忌证，避免治疗风险。

（1）机械通气患者绝对禁忌证：不稳定的脊柱骨折。

（2）清醒俯卧位患者绝对禁忌证：①创伤：不稳定的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨骨折；②面部：颌面部严重创伤、骨折；眼压升高或眼科手术后≤15 d；③神经系统：高颅内压、脑水肿、癫痫频繁发作或精神状态改变；④出血：急性出血性疾病或活动性出血。

1. 实施前评估

治疗前需全面评估患者状态，降低操作风险，评估内容包括：

（1）基本参数监测：持续监测心率、血压、呼吸、SpO2，复查血气分析；确认机械通气模式、潮气量、气道压力、报警限等参数设置合理。

（2）风险评估：评估压力性损伤风险、眼部受压风险；高风险部位应使用减压工具或器械进行保护。

（3）管路评估：检查气管导管、深静脉导管、胃管、尿管等管路的固定情况，宜夹闭非紧急管路，预留足够长度，一般以深静脉导管位置确定翻身方向（避免管路牵拉）。

（4）镇静镇痛评估：机械通气患者需维持RASS评分-4～3分，确保患者耐受治疗，减少躁动引发的管路移位。

2. 实施要点

操作遵循“一准备、二平移、三翻、四放、五调整”（图1）原则，常见操作方式包括信封法、三人法、五人法。

图1   仰卧位到俯卧位的翻身操作流程

图源：中华护理学会. T/CNAS23—2023. 成人机械通气患者俯卧位护理[S]. http://hltb.kxj.org.cn/uploads/admin/202301/63d8f14eb61f2.pdf

信封法（图2）因管路固定稳定、安全性高，是指南优先推荐的方法。1为第一人，医生或呼吸治疗师站于患者头顶，负责发号施令、气管插管固定、头部的安置；2、3：第二人、第三人，护士分别站于患者颈肩左右侧，负责中心静脉导管、胸部各引流管、体外膜肺氧合管路等；4、5：第四人、第五人，护士分别站于患者左右臀部及大腿根部，负责股静脉/动脉管、尿管、腹部引流管等。

图2  信封法实施俯卧位通气的职责分工与位置

图源：急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程. 中华内科杂志, 2020, 59(10):781-787.

在ICU人力资源有限的场景下，可采用三人协作模式实施俯卧位通气操作（图3），但需严格遵循以下要求以保障安全性与有效性：①人员资质要求：参与操作的三名医务人员均需具备丰富的俯卧位通气实操经验，尤其需明确分工、责任到人，避免因操作流程不熟悉导致管路移位、患者坠床等风险；②头侧人员核心职责：承担“操作主导者”角色，需全程监控并固定人工气道（如气管插管）、呼吸机管路及深静脉导管，确保翻身过程中管路无牵拉、移位或脱落，维持气道通畅与输液安全；作为操作总指挥，通过统一指令协调另外两名医务人员的动作，确保翻身过程同步，避免因动作不协调导致患者体位骤变或组织损伤。

图3  三人法实施俯卧位通气的分工和位置

图源：网络视频

出于安全性考虑，建议在有条件的情况采用五人法进行俯卧位通气（图4）。建议组建由医师、呼吸治疗师、护士等组成俯卧位治疗团队，明确分工，高效合作。若患者进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，需增加第6人，专门监测ECMO管路通畅性与机器运转状态。

图4  五人法的人员分工与职责

图源：中华护理学会. T/CNAS23—2023. 成人机械通气患者俯卧位护理[S]. http://hltb.kxj.org.cn/uploads/admin/202301/63d8f14eb61f2.pdf

3. 清醒俯卧位操作流程

清醒俯卧位遵循“五步法”：准备，翻转，给氧，优化体位，监护（图5）。

图5  清醒俯卧位治疗五步法

图源：新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议. 中华传染病杂志, 2022, 40(9):513-521.

4. 护理要点

（1）监测管理：持续监测心率、呼吸、血压、SpO2，每1 h观察并记录患者的意识、瞳孔及呼吸机参数；定期复查血气分析（建议每4 h一次）。

（2）气道管理：保持患者头部偏向一侧，充分暴露人工气道，及时清除气道分泌物，维持气道通畅。

（3）镇静镇痛：机械通气患者维持RASS评分-4～-3分。

（4）体位管理：调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°～30°。

5. 体位管理

根据患者类型选择个体化体位，保障通气效果与舒适度：

（1）机械通气患者：采用“游泳者姿势”，头部偏向一侧，同侧上肢平于或稍低于肩高，肘部自然弯曲（掌心朝床面），肩关节外展不超过90°，对侧上肢平行于身体侧方；双小腿下垫软枕，膝关节用减压工具保护，避免足趾受压（图6）。

图6  俯卧位机械通气期间体位摆放

图源：中华护理学会. T/CNAS23—2023. 成人机械通气患者俯卧位护理[S]. http://hltb.kxj.org.cn/uploads/admin/202301/63d8f14eb61f2.pdf

（2）清醒俯卧位患者：可选择个体化的俯卧位姿势。主诉手臂麻木不适的患者，推荐采用“游泳者姿势”；妊娠、肥胖等患者，推荐采用“侧卧位姿势”；佩戴无创呼吸机面罩者，推荐采用“海豚体位”；不能全程耐受全俯卧位的患者，推荐间断、交替全俯卧位或半俯卧位（图7）。

图7  俯卧位通气患者的姿势

图源：非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识(2023). 中华危重病急救医学, 2023, 35(4):337-351.

俯卧位通气期间需重点关注以下并发症，提前采取干预措施：

（1）非计划性拔管：翻身前检查管路固定情况；预留足够长度，必要时使用延长管；翻身过程中，操作者动作应保持同步，避免不必要的管路牵扯；翻身结束后，应立即检查所有管路是否固定且通畅；俯卧位机械通气期间，宜每2 h检查一次管路的固定情况。

（2）返流与误吸: 俯卧位通气患者优先采用幽门后喂养, 提前放置空肠管以减少并发症的风险; 使用肠内营养的患者, 翻转至俯卧位前, 应提前1 h暂停肠内营养, 并监测胃残余量, 如果胃潴留严重, 要提前进行抽吸; 俯卧位机械通气期间, 应避免腹部受压, 每次调整体位后均需检查腹部受压情况。可采取反曲氏位, 即患者头高足低位, 整个床单位倾斜角度为15°～25°。对于清醒俯卧位患者, 尽量避免在其进食后实施俯卧位; 选择患者进食前或进食2 h后再进行俯卧位。

（3）压力性损伤: 通常在面部、足尖、膝关节、会阴部、乳房、肩部、耳部、腹部骨隆突处及皮肤与医疗设备接触处等易发生压力性损伤。预防措施包括: ①勤观察: 每2 h观察压力性损伤高风险部位皮肤的受压情况, 检查受压部位保护措施是否有效; ②勤翻身: 每2 h进行左右侧卧位翻身, 角度为15°～30°, 躯干朝向应与头部朝向保持一致; ③需悬空: 应悬空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受压部位, 建议用新枕头, 弹性好的枕头比压疮贴更能预防压疮。

（4）血流动力学紊乱：避免在血流动力学不稳定时翻身；持续监测心电、血压、SpO2，及时调整血管活性药物剂量；如果出现恶性心律失常、严重血流动力学不稳定、心搏骤停及气管导管异位等情况，立即终止俯卧位并抢救。

（5）颜面部水肿: ①减少水肿: 给予保护敷料或垫高头部15°～30°可减少水肿的发生; ②眼部保护: 患者易出现眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症, 应做好眼部保护, 及时使用眼部保护贴、涂眼药膏; ③皮肤保护: 若水肿严重, 根据皮肤恢复情况, 确定除去保护敷料的时机, 以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。

（6）头晕：清醒俯卧位患者头晕的发生率为8.8%，可能与长时间俯卧位和低血压有关。如患者出现头晕，应密切观察，同时给予言语安慰，如不能耐受可及时终止。低血压所致头晕多为一过性，可遵医嘱予患者小剂量升压药物，1 h后可停止使用升压药。

（7）窒息风险：清醒俯卧位患者呼吸道分泌物可能会增多，增加患者气道堵塞的风险。护理人员应密切观察患者咳嗽、咳痰、SpO₂，有无误吸及窒息风险；还可配合胸部物理治疗协助患者排痰，必要时予以气道内吸引。

1. 治疗时长

国内指南推荐俯卧位的时常不少于12 h/d。2023年Chest 杂志发表的研究表明，连续16 h及以上俯卧位可以降低插管患者的死亡率，改善其预后；临床实践中建议尽可能延长至16 h/d，以优化预后。

2021年发表于Lancet Respir Med 杂志的全球多中心RCT研究纳入了1121例年龄＞18岁、确诊COVID-19、使用HFNC的急性呼吸衰竭患者。结果显示平均每天俯卧位时长≥8 h，治疗失败率为17%，平均每天俯卧位时长<8 h，治疗失败率为48%。

对于清醒俯卧位的时长，我国指南推荐：单次清醒俯卧位通气持续30 min至4 h，每天2～4次。对符合适应证的患者，建议尽早实施清醒俯卧位，并尽可能延长清醒俯卧位的持续时间，避开集中诊疗时段，适当延长夜间清醒俯卧位的时长。对于一般的清醒俯卧位患者，每日俯卧位总时间超过6 h可以降低气管插管风险，每日俯卧位总时长超过8 h可以降低死亡风险。综合考虑清醒患者俯卧位的耐受程度和并发症风险，推荐每日清醒俯卧位总时长至少8 h。

2. 疗效评估

通过多维度评估判断俯卧位通气效果，指导治疗调整：

（1）影像学：胸部CT能准确评估俯卧位通气的效果，有条件者可实施（俯卧位后背侧浸润影减少）；床旁肺部超声和EIT也可以辅助判断俯卧位的疗效。

（2）氧合指数：①当氧合指数升高>20%，提示俯卧位通气反应性好。相关研究显示，俯卧位通气效果显著的患者，SpO2多在俯卧位通气1 h内改善，仅少数患者超过4 h才出现氧合改善。

（3）PaCO2：俯卧位通气可以改善通气，减少死腔通气量，当PaCO2下降>2 mmHg亦提示俯卧位通气治疗有效。因此在实施俯卧位通气治疗过程中，需动态监测血气指标与机械通气情况（建议每隔4 h监测1次），实时评估俯卧位通气治疗的效果。

3. 开始、撤离与终止时机

（1）开始时机：对于符合俯卧位适应证的患者，应尽早实施，避免延误治疗。

（2）撤离时机：经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑撤离治疗。①清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗，SpO2能维持在94%以上；②经典俯卧位：恢复仰卧位后氧合指数明显改善，在PEEP≤10 cmH2O及FiO2≤60%的条件下，PaO2/FiO2≥150 mmHg且能维持6 h以上。

（3）终止时机：①治疗2~4 h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降≥20%；②治疗2~4 h后，PaCO2进行性增高；③治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。

目前尚缺乏权威指南作为参考，仍需要综合考虑。

俯卧位作为改善ARDS患者预后的重要辅助手段，其作用机制主要体现在改善氧合、改善高碳酸血症、降低呼吸机相关性肺损伤风险及调节循环系统稳定性四个方面。在临床应用中，需精准把握适应证与禁忌证，对符合条件的患者应尽早启动治疗并保证足够时长以确保疗效，同时需加强俯卧位相关并发症的预防，并根据患者病情变化科学掌握治疗的开始、撤离与终止时机，从而在保障治疗安全的前提下，充分发挥俯卧位对ARDS患者的治疗价值。

作者介绍

马梦怡

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，呼吸治疗师，毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业，擅长机械通气、重症超声、气道管理等技术，参与多项无创通气、有创通气等研究，参与重庆市科卫联合项目1项，参与发表SCI论文2篇。