食道压监测在ARDS机械通气参数设置中的应用

作者：王振

单位：四川大学华西医院呼吸治疗科

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为临床危重症，其病死率始终居高不下。2016年JAMA杂志研究显示，重度ARDS患者病死率超过40%。2025年JAMA杂志发表的另一项随机临床试验结果也提示重度ARDS总体病死率已达50%。尽管2017年以来国内外陆续推出ARDS治疗指南，对机械通气参数设置提出诸多推荐，但在呼气末正压（PEEP）设置等关键问题上，指南并未明确哪种方法更具优势。

目前临床广泛使用的ARDS-net的PEEP/FiO2表，操作简便，仅需按表调整PEEP和潮气量，但其并未充分结合ARDS患者肺部的病例生理特征和力学特点，这促使学界深入探索更优和更加个体化的机械通气参数设置策略，如食道压监测、电阻抗断层成像（EIT）、肺超声等更贴近生理学的方法。

ARDS患者的肺损伤主要分为几类：一是气压伤，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等；二是萎陷伤，因PEEP不足，导致肺泡在呼吸周期中反复开放与塌陷；三是机械伤，由呼吸机做功产生的机械能量传导引发；四是由机体过度或失控的炎症反应及免疫调节紊乱引发的生物伤。气压伤最受关注，跨肺压被认为是与气压伤关系最密切的指标，尤其在患者有自主呼吸时，平台压监测准确性下降，跨肺压监测的重要性更为凸显。

跨肺压是肺泡内压（等同于气道压）与胸膜腔压力的差值。在临床实践中，胸膜腔压力难以直接测量，通常通过监测食道压来间接评估。这是因为食道与胸膜之间仅隔一层结缔组织，在食道中下1/3处，食道压与胸膜腔压力最为接近，能较准确地反映胸膜腔压力状态。呼吸机的压力曲线可实时显示各时间点的气道压数值，结合同步监测的食道压（即间接获得的胸膜腔压力），通过计算两者的差值，即可得到相应时间点的跨肺压。

监测跨肺压可采用单囊或双囊食道导管，单囊导管仅含一个气压监测气囊，置于食道下1/3处即可监测食道压；双囊导管还可以同时监测跨膈压【上面的气囊置于食道下1/3处，下面的气囊置于胃内】，以获取更多的参数。

比较经典的关于食道压指导PEEP设置的研究是EPVent和EPVent-2这两项研究。

EPVent研究在2008年发表于N Engl J Med杂志，该研究纳入61例氧合指数（P/F）<300 mmHg的急性肺损伤（ALI）和ARDS患者，对比食道压指导与低PEEP/FiO2表指导的参数设置。结果显示，72 h后，食道压指导组氧合指数(280 mmHg vs 191 mmHg)和肺顺应性(45 L/cmH2O vs 35 ml/cmH2O)更优，设置的PEEP更高(17 cmH2O vs 10 cmH2O)，呼气末跨肺压更合理(0.1 cmH2O vs -2 cmH2O)【低PEEP/FiO2表指导组的呼气末跨肺压为-2 cmH2O，意味着肺已经塌陷，所以食道压指导的参数设置能够有效避免ARDS患者呼气末肺塌陷，减少萎陷伤的发生】，但两组病死率无显著差异。这表明食道压指导呼吸机设置能改善即时指标，却不能降低病死率。

EPVent-2研究是一项多中心研究，2019年发表于JAMA杂志，研究纳入200例P/F＜200 mmHg的ARDS患者，对比食道压指导与高PEEP/FiO2表指导的效果。结果显示，1周内两组PEEP设置、吸气末跨肺压、跨肺驱动压、氧合指数、平台压等参数均无显著差异。食道压指导组最高PEEP达到36 cmH2O，12例患者PEEP维持在24 cmH2O以上超过1天，而临床实践中这种参数设置非常少见，两组病死率仍无显著差异。

1. 吸气末跨肺压

吸气末跨肺压一般建议控制在20～25 cmH2O以下，理想状态为≤20 cmH2O，若超过此值，可能提示潮气量太高或患者呼吸驱动太强，需降低潮气量或加深镇痛镇静、肌松。

跨肺压在机械通气参数调节中主要用于指导两项关键设置，即PEEP和潮气量，从而实现对气压伤和萎陷伤的有效防控。①跨肺压可精准指导PEEP的调节。PEEP的设置与肺泡是否发生呼气末塌陷密切相关：若PEEP不足，肺泡易在呼气末因压力不足而塌陷，引发萎陷伤。临床中通过维持呼气末跨肺压不低于0 cmH2O（通常控制在3 cmH2O左右）来调整PEEP——当监测显示呼气末跨肺压小于0 cmH2O时，提示需增加PEEP以避免肺泡塌陷。②跨肺压为潮气量的调节提供量化依据。在PEEP设定固定后，潮气量与吸气末跨肺压呈正相关：潮气量越大，吸气末跨肺压越高，过度升高则可能导致气压伤。因此，调节潮气量时需以跨肺压为参照，确保吸气末跨肺压不超过20 cmH2O，以此平衡通气需求与肺损伤风险。由此可见，通过食道压监测获得的跨肺压数据可以分别针对PEEP和潮气量进行针对性调节，从机制上减少气压伤与萎陷伤的发生，是实现肺保护通气策略的重要手段。

2. 跨肺驱动压

跨肺驱动压反映了肺在吸气周期内所受的牵引与运动的力，肺驱动压越高，肺承受的力学负荷越大，发生肺损伤的概率也就越高，因此推荐将跨肺驱动压控制在15 cmH2O以内。

3. 其他参数

其他参数包括食道压波动（3～8 cmH2O）、跨膈压波动（5～10 cmH2O）、吸气末平台压（≤30 cmH2O）、驱动压（≤15 cmH2O）等，均在肺保护通气中具有参考价值。

表1罗列了当前临床可用于肺保护通气监测的相关参数，其中吸气末跨肺压与跨肺驱动压是关键指标。

表1  临床可用于肺保护通气监测的相关参数

当前有部分学者提出，跨肺驱动压或许比跨肺压更具重要性。这是由于跨肺驱动压反映的是肺在整个呼吸运动过程中，从吸气末到呼气末所承受的整体作用力。基于此，相关研究围绕跨肺驱动压与患者临床预后的关联展开，不过目前尚未深入到对患者病死率的探究。研究表明，若以跨肺驱动压来指导呼吸参数的调节，相较于仅使用跨肺压或其他参数，在理论层面可能存在一定优势。然而在实际临床工作中，我们更多还是依靠吸气末跨肺压和呼气末跨肺压来指导呼吸机参数的设置。

1. 缺陷

尽管跨肺压监测在部分研究中未展现出显著改善患者预后的效果，但其存在的局限性及特定临床场景下的价值仍值得探讨。

一方面, ARDS患者的肺损伤存在重力依赖性特点, 尤其是局灶性ARDS, 实变、水肿区域多集中于下肺。而临床常用的食道压导管监测的主要是下肺区域的压力, 难以反映靠近前胸壁等正常肺区的压力情况, 可能导致对需重点保护的肺区关注不足, 影响机械通气参数调整的全面性。

另一方面，在ARDS病程早期，通常采用小潮气量、高PEEP联合肌松的策略，患者常无自主呼吸。此时依据相关共识推荐的方法调整呼吸参数，可行性良好。但当患者自主呼吸恢复时，比如镇静镇痛管理较为保守，或低氧状况改善较为理想，患者可能快速向压力支持通气（PSV）模式过渡甚至具备拔管条件。在唤醒阶段，自主呼吸的恢复会使平台压等传统参数难以准确监测，且人机同步问题凸显。对于这类存在自主呼吸且易出现人机对抗的患者，跨肺压监测的意义更为突出——此时传统参数的指导价值受限，跨肺压或许是满足肺保护通气策略的关键指标。值得注意的是，不少患者的气胸并非发生在疾病早期，而是在唤醒阶段，这也从侧面体现了该阶段精准监测的重要性。对于间质性肺病、病毒性肺炎等全肺弥漫性病变、肺内区域差异不显著的患者，食道压监测的优势可能更为明显，但这仍需更多临床研究进一步验证。

2. 保留自主呼吸

当保留患者自主呼吸时，平台压、驱动压等传统机械通气参数难以精准监测，跨肺压监测在理论上更具优势。从“钟摆呼吸”的机制来看，自主呼吸驱动下的肺通气分布更为均衡，可能不会使特定肺区承受过度应力。临床实践中往往会遇到需要保留患者自主呼吸的情况：一方面，患者呼吸、循环相对稳定后，尽早恢复自主呼吸是重要原则；另一方面，若长期抑制自主呼吸，易引发膈肌衰弱等并发症，对患者呼吸功能的恢复产生不利影响。

1. 食道压监测的操作步骤

（1）准备配套的食道压导管及具有兼容性的呼吸机。

（2）润滑后，经口腔或鼻腔置入食道（成人经口初始40 cm，经鼻55 cm），方法类似胃管置入。

（3）位置确认：通过抽出胃液、听诊气过水声等方式判断。

（4）拔出导丝。

（5）将导管与呼吸机相连。

（6）打开三通，校零。

（7）气囊充气：Mindray呼吸机的导管气囊一般打8 ml抽3 ml留5 ml；Cooper呼吸机的导管气囊是打3 ml抽2 ml留1 ml。

（8）定位：轻柔按压上腹部，食管压上升而气道压不变，代表气囊在胃内。

（9）轻轻回撤导管，出现心动切迹代表接近理想位置（食管中下1/3处）。

（10）根据Pe调整呼吸机参数，定期重新定标。

2. 最佳位置确认方法

（1）正压阻断试验（无自主呼吸者）：按下“呼气保持”键，同时双手按压胸廓，气道压和食道压同步上升，观察食道压变化幅度（ΔPes）与气道压变化幅度（ΔPaw）是否一致，理想情况下数值差异在20%以内。

（2）Baydur阻断试验（有自主呼吸者）：按下“呼气保持”键，患者自主吸气引起气道压和食道压同步下降，观察食道压变化幅度与气道压变化幅度是否一致，理想位置下两者变化差别在20%之内。

食道压监测作为一种贴近生理学的方法，能为ARDS患者机械通气参数设置提供精准指导，有助于改善氧合指数、肺顺应性等即时指标，合理设置PEEP以减少萎陷伤和气压伤。未来需要进一步探索如何兼顾不同肺区的监测需求，优化操作流程，开展更多大规模临的床研究，以明确食道压监测在改善ARDS患者预后中的真正价值，推动ARDS机械通气治疗迈向更精准、有效的新阶段。

作者介绍

王振

四川大学华西医院呼吸治疗科，主管呼吸治疗师；中国康复医学会呼吸康复专委会呼吸治疗学组秘书，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专委会呼吸机与呼吸支持学组秘书，四川省国际医学交流促进会呼吸治疗专委会秘书，中国老年学和老年医学会老年呼吸与危重症分会委员，四川省国际医学交流促进会终末期肺病多学科全程诊疗专业委员会委员，中国老年保健协会基层健康教育与科普分会委员；参与四川省科技厅课题1项，主持院内课题4项，参编专著7部，专家共识4部，发表核心期刊文章5篇，获得专利6项。