ARDS呼吸支持方式的选择：HFNC、NPPV还是IPPV？

作者：蒋磊

单位：重庆医科大学附属第一医院PCCM-RICU

呼吸支持的核心目标在于实现有效的氧合与通气、保护肺组织及提升患者舒适度，三者相互关联，共同指导呼吸支持方式的选择与参数调整。

（1）血气目标：维持动脉血氧分压（PaO2）在60～90 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及pH在正常范围（pH 7.35～7.45，PaCO2＜60 mmHg）。临床需通过血气分析动态监测，实时调整呼吸支持参数。

（2）肺保护原则：ARDS患者肺组织呈“婴儿肺”特征，易受损伤。在自主呼吸或机械通气时需预防两类肺损伤：一是患者自身所致肺损伤（P-SILI），常见于自主呼吸过强/呼吸频率过快的患者，可能引发纵隔气肿、皮下气肿、气胸等；二是机械通气相关肺损伤（VILI），尤其在有创通气中需警惕气压伤、容积伤等。

（3）患者舒适度：无创呼吸支持（HFNC、NPPV）需通过调节参数（如流量、压力）减少人机对抗，缓解呼吸窘迫；有创通气时需合理镇痛镇静，避免患者躁动及意外拔管。

氧合指数（PaO2/FiO2）或SpO2/FiO2是评估ARDS严重程度（轻、中、重度）及选择呼吸支持方式的核心指标。结合患者病情，可从低级别支持逐步升级至高级别支持。在呼吸支持的选择与升级过程中，需根据患者病情及气体交换目标（PaO2在60～90 mmHg、PaCO2＜60 mmHg），动态评估并调整策略，同时警惕不同阶段的风险：初始采用普通氧疗，调节FiO2时要警惕高浓度氧可能引发的氧中毒。当进展到HFNC或持续气道正压通气（CPAP）阶段，需关注呼吸肌疲劳问题，若患者呼吸频率过快，存在P-SILI的风险，此时可考虑使用镇痛药物来降低呼吸频率，减少P-SILI发生可能。借助胸部CT及氧合指数，能判断ARDS的严重程度，进而评估患者是否存在过度呼吸驱动，以及是否有发生P-SILI或VILI的风险，为后续是否需要升级至NPPV、IPPV，甚至体外二氧化碳清除(ECCO2R)、体外膜肺氧合(ECMO)提供依据。

1. 经鼻高流量氧疗（HFNC）

HFNC通过高流量（可达60 L/min）的加温湿化氧气，实现有效氧疗，其优势包括：①最大程度地减少室内空气混入，实现更高效的氧气输送；②冲刷生理死腔，优化通气效果，提升氧合效率；③增加功能残气量（FRC），改善肺的气体交换功能。

HFNC的参数设置：流量（Flow）可在20～60 L/min范围内调节；FiO2为21%～100%；具备加温湿化功能。作用与优势：HFNC能提升患者的舒适度，同时通过多种途径改善呼吸功能；它可增加气道平均压（Paw），进而提高呼气末肺容积（EELV）、促进肺复张并改善肺顺应性；提高FiO2以提升PaO2；通过死腔冲洗增强二氧化碳清除。这些作用共同降低了呼吸驱动、呼吸频率、每分通气量及呼吸功（WOB），减轻了呼吸肌疲劳与呼吸努力，实现呼吸功能的优化。

适用人群：HFNC可作为轻度ARDS（PaO2/FiO2 200～300 mmHg）患者的一线治疗；中度ARDS（PaO2/FiO2 150～200 mmHg）患者在无明确插管指征时，可尝试使用1 h后评估疗效；重度ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg）患者，不建议常规应用HFNC治疗。

禁忌：多器官功能不全、血流动力学不稳定及意识障碍患者不建议常规应用HFNC。

失败预测：ROX指数[SpO2/（FiO2×RR）]可预测HFNC失败，且需在不同时间节点动态评估：①2 h时：若ROX指数＜2.85，提示HFNC失败风险高，需考虑进行气管插管；若ROX指数在2.85～4.87之间，应增加支持力度并在30 min后重新评估，此时可进一步参考ROX指数变化值（ΔROX），若ΔROX＜0.5，仍提示失败风险高，需考虑气管插管，若ΔROX≥0.5，可继续监测；若ROX指数≥4.88，继续监测即可。②6 h时：若ROX指数＜3.47，考虑气管插管；若ROX指数在3.47～4.87之间，增加支持力度后30 min重新评估，再依据ΔROX判断，ΔROX＜0.5考虑气管插管，ΔROX≥0.5继续监测；若ROX指数≥4.88，继续监测。③12 h时：若ROX指数＜3.85，考虑气管插管；若ROX指数在3.85～4.87之间，增加支持力度后30 min重新评估，根据ΔROX，＜0.5考虑ETI，≥0.5继续监测；若ROX指数≥4.88，继续监测。

临床案例：①病例1, 27岁男性，继发性肺结核合并ARDS, PaO2/FiO2 190 mmHg。HFNC初始参数：Flow 40 L/min, FiO2 40%, ROX指数12.6, 经HFNC治疗后病情稳定。②病例2, 60岁男性, 重症肺炎、ARDS, PaO2/FiO2 150 mmHg。HFNC初始参数：Flow 35 L/min, FiO2 50%。ROX指数9.4。HFNC治疗后PaO2/FiO2达到200 mmHg。患者HFNC治疗前后胸部CT如图1所示。

图1  病例2治疗前后胸部CT比较

2. 无创正压通气（NPPV）

无论在呼吸科还是ICU，NPPV均为常见的呼吸支持手段。然而，NPPV失败的一大重要因素是呼吸接口(口鼻面罩、全脸面罩、头盔式面罩、鼻罩等多种类型)选择不当, 研究表明超过50%的失败源于此, 且因无通用适配的面罩, 接口的形状、尺寸等对通气效果与患者耐受性影响显著。研究显示, 头盔式面罩在ARDS患者的呼吸支持中的成功率颇高, 还可设置较高的通气参数, 能更好地满足这类患者的呼吸支持需求。

适用人群：NPPV适用于部分轻至中度ARDS患者，中至重度ARDS患者如无禁忌证，可尝试使用，但需密切监测，如治疗无效需及时中止。头盔式面罩因能设置较高的PEEP（10～12 cmH₂O），其疗效优于传统口鼻面罩。

进行NPPV治疗时，需依据患者脸型挑选适配的面罩。佩戴过程中，要把控好面罩的松紧度，使其既贴合面部，又不会过度压迫皮肤。对于额头部位，可适当垫置物品，在提升患者舒适度的同时，预防压疮形成。此外，还要注意避免面罩漏气，因为漏气易引发人机不同步，进而影响通气效果。若使用口鼻面罩，还需特别留意保护鼻梁部位的皮肤，防止因面罩压迫形成压疮，时刻关注皮肤的完整性。

失败预测与监测：HACOR评分涵盖循环、内环境、患者配合与耐受性、ARDS严重程度、P-SILI风险这五个维度。其中，患者配合与耐受性、ARDS严重程度在评分中权重更高，评分数值越大，提示NPPV失败的概率越高。若在NPPV开始1 h内评分＞5分，就需要终止NPPV治疗。

临床案例：52岁重症肺炎合并ARDS患者（鹦鹉热衣原体感染），PaO2/FiO2 144 mmHg，采用NPPV（S/T模式，FiO2 50%，IPAP 14 cmH₂O，EPAP 8 cmH₂O），HACOR评分4分，治疗后氧合指数提升至290 mmHg，肺部病变明显改善（图2），避免了气管插管。

图2  患者治疗前后胸部CT比较

3. 有创机械通气（IPPV）

IPPV需建立人工气道(经口/鼻插管或气管切开), 适用于无创支持失败或重度ARDS患者。

气管插管启动时机：ARDS患者在自主呼吸状态下出现以下情况时需及时插管，①PaO2/FiO2<150 mmHg；②意识水平下降；③严重呼吸窘迫；④血流动力学不稳定；⑤急性肾衰竭。

肺保护策略：对于ARDS患者，选择IPPV时，需遵循肺保护性通气策略。由于肺组织严重损伤后修复难度极大，会显著影响患者预后，因此肺保护至关重要。具体而言，应采用小潮气量（约6 ml/kg PBW），限制平台压（<30 cmH₂O），并根据氧合情况调整呼气末正压（PEEP）。在实施IPPV过程中，可辅以俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂等治疗手段；对于重度ARDS（如PaO2/FiO2<80 mmHg）患者，可以考虑VV-ECMO。同时，至少每24 h要对呼吸机参数设置及整体治疗策略进行重新评估，以确保治疗的有效性与安全性。

临床案例：50岁重症肺炎合并ARDS患者（流产衣原体感染），PaO2/FiO2 80 mmHg，呼吸频率35次/min，予IPPV（A/C模式，RR 20 bpm，Pi 30 cmH₂O，PEEP 12 cmH₂O），联合奥马环素抗感染+激素治疗，同时予以俯卧位通气，患者PaO2/FiO2迅速提升至285 mmHg，肺部病变明显吸收（图3），拔管后序贯HFNC，患者预后较好。

图3  患者治疗前后胸部CT比较

ARDS呼吸支持需以保障氧合、保护肺组织以及确保患者安全与舒适为核心目标。氧合指数是选择呼吸支持方式的关键依据。在采用经鼻高流量氧疗(HFNC，通过ROX指数评估)和无创正压通气(NPPV，借助HACOR评分评估)时，都要进行密切且严格的监测与评估。若HFNC、NPPV或HFNC与NIV交替尝试失败，应及时进行气管插管，实施IPPV。临床中需准确把握插管和IPPV的指征，尤其是伴有休克、血流动力学不稳定、意识状态恶化或不能咳痰的患者，避免因延迟插管对患者预后产生不良影响。

作者介绍

蒋磊

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科, 副主任医师, 医学博士, 中国医师协会呼吸医师分会呼吸危重症学组青年委员, 目前承担院内科研项目2项, 参与重庆医科大学未来医学青年创新团队支持计划1项、科卫联合项目1项、国家自然科学基金项目1项; 以第一作者公开发表SCI文章6篇, 发表CSCD核心中文文章5篇, 参编专著2部。