解立新教授：PCCM之“CC”落地实践——现状与发展建议

作者：解立新

单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部

PCCM之CC落地，依托于国家专科医师规范化培训制度的整体推进，历经10余年试点与完善，形成了从“制度建立”到“能力聚焦”的发展脉络。

1. 专科医师规范化培训制度的演进

专科医师规范化培训从地方试点逐步走向全国规范，为PCCM之CC落地奠定了基础：

2006年，启动了专科医师培训试点工作，先后在19所高校、100家医院的1112个专科基地开展了试点，开启国内专科医师规范化培训的探索之路。

2013年，上海开始进行专培试点。

2015年，原国家卫计委等八部门发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，开始推进“5+3+X”的医师培训模式的试点改革工作，即在5年医学类本科教育和3年住院医师规范化培训后，再依据各专科培训标准与要求进行2～4年的专科医师规范化培训。这种培训模式将专科能力培养纳入标准化轨道。

2019年，中国医师协会发布《专科医师规范化培训内容与标准(2019年版)》和《专科医师规范化培训基地标准(2019年版)》, 为PCCM等专科医师培训提供了政策支持和依据。

2020年，中国医师协会发布《专科医师规范化培训试点项目管理工作要求(试行)》通知。

2021年，中华人民共和国主席令《第九十四号》2021年8月20日颁布，第三十八条：国家建立健全住院医师规范化培训制度，健全临床带教激励机制，保障住院医师培训期间待遇，严格培训过程和结业考核。国家建立健全专科医师规范化培训制度，旨在不断提高临床医师专科诊疗水平。

2024年，上海市卫生健康委员会、市财政局及市教育委员会正式发布《上海市专科医师规范化培训实施办法》, 专培在上海坚实推行落地。

2. PCCM专培中CC能力的聚焦与强化

随着制度完善，PCCM专培逐步将CC能力作为核心培养目标，通过“考核导向+实践推动”双向发力。

（1）以考核为抓手，强化CC能力硬指标：2023年起，呼吸学科发展将“整体加强PCCM专科CC能力”列为工作重点，明确“提升CC培训质量”的要求。在2024年度PCCM专培结业考核中，CC能力成为核心考核内容：①理论考核中CC相关题目占比50%；②临床思维考核中设置CC必考模块；③技能操作考核中重点考核气管插管、深静脉置管等CC相关操作。

（2）以师资与基地为支撑，完善CC培养体系：在师资培训中，针对性强化CC能力培养，重点介绍PCCM专培中CC能力的培养要点：①PCCM专培基地标准中CC相关要求；②PCCM专培培训细则中CC相关培训内容及要求，包括危重症相关课程要点、MICU/RICU/其他专科ICU轮转要求、CC必备操作要求；③专题介绍CC能力培训体系与技巧。

（3）以主诊医师负责制为载体，推动CC能力转化：2024年，呼吸学科发展工作重点是在PCCM科推动实行主诊医师负责制，全国79家PCCM专培基地应率先实施。浙江大学医学院附属邵逸夫医院、四川大学华西医院、中日友好医院、新疆维吾尔自治区人民医院等多家PCCM专培基地已实施主诊医师负责制多年，并且2024年已有数家PCCM专培基地（包括内蒙古自治区人民医院、贵州省人民医院、南昌大学第一附属医院等）试点实施主诊医师负责制，这对结业PCCM专培学员的职业发展起到了重要的推进作用。

近年来，PCCM专培及CC相关培训规模显著扩大，但2024年度PCCM专培基地实地调研显示，CC能力落地仍面临一定的挑战。

1. 培训规模与考核成效

从2024—2025年PCCM培训覆盖和结业考核数据来看, CC相关培训已初步形成一定规模：

（1）招生规模：2024年7月至2025年6月，PCCM专修单修共招收学员4689名，其中RICU/MICU单修学员有419名、呼吸治疗单修学员391名，但与呼吸介入单修和肺功能单修数量相比，仍有一定的差距（表1）。

表1 PCCM专修单修培训规模(2024年7月至2025年6月)

（2）考核通过率：2024年度PCCM专修单修结业理论考核整体通过率达到98.21%，RICU/MICU单修通过率为97.14%（表2），较2023年有显著提高，也说明业内医生CC能力在不断提升。

表2  2024年度PCCM专修单修结业理论考核情况

2. 2024年对PCCM专科基地开展实地调研

2020年12月，中国医师协会组织专家对28家PCCM专培基地进行远程督导。2023年10月，中国医师协会组织专家对部分PCCM专科基地开展线上评估，一些问题也逐渐凸显，例如：MICU/RICU床位数、收治患者数未达标，设备、技术、操作未达预期，人才培养、考核管理欠缺等。2024年，中国医师协会组织专家对38家PCCM专科基地抽样进行实地调研，部分调研结果如下：

（1）基本条件与科室规模（图1）：①RICU/MICU床位数：31%的专培基地RICU/MICU床位数＜15张，甚至有2家专培基地无RICU；②年收治患者数量：2023年，28%的专培基地年收治RICU患者数＜400人（100～4185人）；③重症病例占比：2023年收治重症肺炎患者比例为0～75%，部分基地RICU中重症肺炎、ARDS等重症病例数量不足，甚至收治普通患者。

图1  调研基地规模及收治患者情况

（2）操作数量与设备：①关键操作能力：2023年数据显示，14%的基地无法独立开展有创血流动力学监测（包括有创血压监测），25%的基地无法独立开展体外膜肺氧合（ECMO），33%的基地无法独立开展连续性肾脏替代治疗（CRRT），86%的基地无法独立开展人工肝，97%的基地无法独立开展主动脉内球囊反搏（IABP）；基础操作如气管插管的年操作量＜150例的基地占53%。2023年有创机械通气患者比例为10%～76%，超60%的专培基地有创机械通气患者数比例小于40%。②设备配置：53%的基地自有有创呼吸机＜1台/床，31%的基地无自有CRRT设备，67%的基地无自有超声，47%的基地无自有ECMO设备。在设备要求中唯一符合标准的是自有转运呼吸机台数（1～4台）。这种现状直接导致学员缺乏实操机会。

（3）人才培养体系：①ICU主任：不固定或非主要负责；②专职呼吸治疗师（RT）：相当部分单位无专职RT，多为护士兼职RT，收费与晋升体系等问题亟待解决；③ICU医师：缺少CC亚专业的高级职称医师固定在ICU；④专培学员：学员轮转计划经常被打乱、外单位专培学员招生困难、PCCM专培学员普遍在做住院医师的工作等等。

3. 暴露的核心问题

（1）床位空置率较高：相当一部分学科RICU/MICU床位空置率较高，甚至在冬季呼吸道疾病高发季节也出现类似现象，RICU/MICU在部分医院呼吸科成了鸡肋，甚至个别医院呼吸科没有所属ICU。

（2）入住RICU/MICU患者质量低：相当一部分RICU/MICU入住患者质量不高，有创机械通气/重症肺炎比例较低，高水平生命支持诊疗技术开展率较低，部分医院甚至出现病情轻微的普通患者在RICU/MICU住院的现象。

（3）人员配置不清晰：RICU/MICU主诊医师及病区主任配置不清晰，甚至科室没有培养呼吸危重症专业的高级职称人员，RICU/MICU成了呼吸科医生不愿意工作的医疗单元，能够掌握ICU专科诊疗技术的高级职称医务人员较少。

（4）绩效与待遇失衡：相当一部分RICU/MICU绩效奖励没有与重症医学科匹配，普遍存在RICU/MICU绩效收入和夜班费低于重症医学科，一线医务人员积极性受到打击。在科室绩效二次分配和夜班费调整上，相当一部分呼吸科没有照顾到RICU/MICU的特殊性，没有进行适当倾斜。

（5）考核与实操脱节: PCCM专培医生普遍存在ICU有创操作(如气管插管、动脉/静脉置管等)没有达标, 普遍存在虚报现象, 亟需整改。

（6）人才储备困难：PCCM专培普遍存在当住院医师使用现象，还是在做“1.0”的工作，如何实现初始设想，或者灵活调整需要认真思考。相当一部分结业的PCCM专培医生没有重新进入ICU担任主诊医师，主诊医师模式全面推行尚需努力。此外，外单位PCCM专培医生普遍较少，现有形势下如何吸引专培医生也需要深刻反思。

呼吸学科当前已进入关键发展阶段，需以明确方向和有力举措破局。其发展需要依托两个翅膀（重症和介入）和一个平台（呼吸慢病）——介入技术决定学科高度，呼吸慢病拓展学科宽度，而重症（CC）是核心支撑，需在资源倾斜、能力建设等方面重点布局。

1. 学科主任负责制

科主任要有学科发展前瞻的眼光、勇敢的担当和强大的执行力。

（1）协调医院资源：在床工比、绩效奖励、夜班费等方面向RICU/MICU倾斜，向重症医学科看齐。

（2）科室内部规划：制定学科ICU专业中长期持续发展计划；绩效二次分配向RICU/MICU倾斜；培养ICU专业医务人员（高职、中职、呼吸治疗师）、科室内ICU病区主任相对固定、建立主诊医师常态化轮转体系。

（3）科研能力建设：临床和科研密切结合，建立特色鲜明的呼吸危重症亚专业。

2. RICU/MICU运行发展

（1）ICU专业医生要有职业情怀和奉献精神，“率先垂范、身先士卒”应成为座右铭。

（2）以重症肺炎为牵引，突出重症肺炎、ARDS和Sepsis救治能力，CMI>4.0，这是RICU/MICU赖以生存发展之根。

（3）积极开展ICU相关技术，弥补呼吸专业背景医生有创操作能力较低、肺外生命支持能力有待提高等问题。

（4）主动出击，建立呼吸危重症医联体，建立300公里半径呼吸危重症患者转运救治圈。

（5）建立医院重症肺炎MDT，吸引兄弟学科将重症肺炎患者转诊到RICU/MICU。

（6）RICU/MICU收容患者最佳态势：急诊占30%，科室内及兄弟学科占30%，医联体占40%，从而优化患者结构。

3. 强化人才培养体系

（1）切实落实轮转计划和CC工作安排。

（2）建议增加麻醉科手术室轮转计划，弥补气管插管等有创操作的不足。

（3）在一线医生较为充足的前提下，落实专培医生“1.5”工作模式，为毕业后顺利过渡到主诊医师奠定基础。

（4）落实CC出科常态化，切实落地执行相关考核制度，提高专培医生CC能力。

（5）落实毕业专培医生常态化回ICU担任主诊医师相关制度。

PCCM之CC关系到呼吸学科的未来发展，我们每个人都肩负这一神圣使命。这份使命要“从心出发”——怀揣对重症救治的情怀与执着，从内心认同CC的价值。当下学科竞争激烈，呼吸学科的发展已进入关键期。我们要以“不负使命”的信念，在新平台上发力——聚焦重症肺炎等特色领域，全面提升CC能力，让学科在新竞争中突破发展。

作者简介

解立新 教授

解放军总医院呼吸与危重症医学部主任，主任医师，教授，博士研究生导师，军委科技领军人才；中国医师协会呼吸医师分会副会长，中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会候任主委，中华医学会呼吸病学分会全国委员兼呼吸治疗学组组长，中华医学会细菌感染与耐药防治分会常委，《国际呼吸杂志》总编辑。