高龄重度ARDS患者的综合救治

作者：朱璐

单位：广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

1. 基本信息

患者男性，88岁，体重60 kg，身高170 cm。主诉：发热、咳嗽、胸闷、气促20天。入院时：2023年6月4日。

2. 现病史

患者20天前无明显诱因下出现发热，Tmax 39℃；有咳、咳痰，咳少量黄色或白色脓性痰；有胸闷、气促，活动后明显；伴头晕，时有腹泻，解黄色水样便；无咯血、胸痛，无心悸、腹痛，无恶心、呕吐，无双下肢水肿等不适。

于当地医院住院查白介素-6 12.04 pg/ml；新冠病毒核酸阳性；血常规：白细胞计数11.34×109/L，中性粒细胞百分比89.5%，淋巴细胞百分比5.3%，淋巴细胞绝对值0.6×109/L；pro-BNP 4259 pg/ml；肾功能：尿素氮10.5 mmol/L，肌酐142 μmol/L；C反应蛋白48.42 mg/L，白蛋白30.7 g/L。

诊断新冠病毒感染，予阿兹夫定治疗，因肺部病变进展（未见影像），予莫诺拉韦治疗并联合哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，甲强龙80 mg治疗（具体不详）。经治疗后近两日无发热，但咳嗽症状仍明显，夜间为主；气喘、胸闷较前加重，至我院急诊就诊。

3. 既往史及其他

有冠心病病史20余年，分别于2003年、2004年、2009年、2017年、2019年行CAG+PCI术，在冠脉3支血管植入6枚支架，规律二级预防。有高血压病史20年，目前血压控制在90～120/40～60 mmHg。有慢性胃炎病史60余年，未服药。有慢性支气管炎病史7年，未服药。有痛风病史6年，间断服用“非布司他”。

4. 急诊检查（入院前2天，2023-06-02）

• 血常规：白细胞计数9.58×109/L，中性粒细胞百分比93%，淋巴细胞百分比4.4%，淋巴细胞绝对值0.42×109/L。

• C反应蛋白136.39 mg/L，降钙素原0.13 ng/ml。

• 肝功能十六项：总蛋白61.4 g/L，白蛋白29.7 g/L。

• 肾功能六项：尿素11.27 mmol/L，肌酐121 μmol/L。

• 高敏肌钙蛋白T 19.4 ng/L，脑利钠肽前体2470 pg/ml。

• 血气分析：pH 7.478，PaCO2 28.4 mmHg，PaO2 50 mmHg，氧合指数152.0 mmHg。

• 新冠病毒核酸检测阴性。

• 常规心电图检查（十二通道）：心房颤动，室性早搏，ST-T改变。

• 急诊胸部CT（2023-06-02）：上肺有沿胸膜下及两肺坠积部位斑片磨玻璃影，伴有纤维化表现，主要分布在两下肺胸膜下，右肺病变更为严重（图1）。

图1  急诊胸部CT（2023-06-02）

5. 入院查体

体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸31次/分，血压116/71 mmHg，指脉氧饱和度93%（10 L/min）; 神志清楚, 肌力、肌张力正常, 病理征阴性; 双肺呼吸音粗, 两下肺可闻及细湿啰音, 右下肺明显; 心律不齐, 心率89次/分, 各瓣膜区未闻及杂音, 心界正常; 腹部无压痛, 肝脾肋下未触及; APACHEⅡ评分21分。

6. 入院诊断

①新型冠状病毒感染，危重型；②ARDS；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入后状态；④高血压病3级（极高危），高血压性心脏病；⑤心律失常，心房颤动，室性早搏；⑥痛风；⑦肾功能不全；⑧慢性胃炎；⑨低蛋白血症。

7. 入院后辅助检查

• 血气分析：吸氧浓度80%，pH 7.45，PaCO2 29.7 mmHg，PaO2 88.7 mmHg，血乳酸2.2 mmol/L，氧合指数117 mmHg。

• 血常规：白细胞计数11.08×109/L，中性粒细胞百分比94%，淋巴细胞百分比2.2%，嗜酸细胞百分比0.0；降钙素原0.098 ng/ml。

• C反应蛋白62.1 mg/L，白介素-6 10.9 pg/ml，G试验126 pg/ml，GM试验阴性，CMV、甲/乙流核酸均阴性。

• 脑利钠肽前体2379 pg/ml，乳酸脱氢酶284 U/L，α-羟丁酸脱氢酶212 U/L。

• 肝功能：总蛋白56.5 g/L，白蛋白31.4 g/L，γ-谷氨酰转移酶115 U/L，前白蛋白200.1 mg/L；肌酐、凝血酶原时间、电解质、抗体正常。

• 淋巴细胞亚群: 总T细胞占比62.22%, CD4+T细胞14.34%, CD8+T细胞42.14%, CD4/CD8比值0.34, T淋巴细胞绝对计数166个/μl, CD4+T淋巴细胞绝对计数40个/μl, CD8+T淋巴细胞绝对计数118个/μl。

• 病原学检查：①6月5日痰培养结果：蜡样芽胞杆菌，热带念珠菌。②6月6日全血mNGS回报：人类疱疹病毒5型（序列数10），人类疱疹病毒1型（序列数2），玫瑰色库克菌（序列数58），人葡萄球菌（序列数35），惰性乳杆菌（序列数26），近平滑念珠菌（序列数1）。③6月8日尿培养结果：近平滑念珠菌复合群。

• 心脏超声：①冠心病PCI术后复查：左室后壁、下壁基底段至心尖段收缩运动减弱、局部心肌回声增强，稍变薄；②高血压性心脏病改变并主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全；③三尖瓣轻度关闭不全+肺动脉压升高（46 mmHg）；④左室顺应性降低，左室收缩功能降低，射血分数41%。

• 腹部+泌尿系超声：双下肢动脉粥样硬化症；前列腺增生并钙化；余未见异常。

• 双下肢静脉超声：各深浅静脉均未见血栓。

• 心电图：心房颤动，ST-T改变。

• 胸部X线片（入院第3天，2023-06-07）：两肺多发斑片影，右肺为著（图2）。

图2  入院后胸部X线片（2023-06-07）

8. 病例特点

• 高龄男性，起病急，病程短。

• 以发热、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，伴头晕、腹泻。

• 既往有冠心病、高血压、慢性支气管炎、胃炎、痛风病史。

• 查体: 呼吸浅快, 双下肺细湿啰音, 心律不齐。

• 辅助检查: 白细胞、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6、G试验升高, 淋巴细胞下降, 新冠病毒核酸检测阳性, 氧合指数117 mmHg, 双肺弥漫性病变、纤维化; 白蛋白低、pro-BNP高，左室心肌收缩运动减弱。

1. 初步治疗

• 呼吸支持：高流量氧疗（流速40 L/min，FiO2 80%）。

• 体位：左侧卧位或高坡卧位。

• 抗感染：头孢曲松+复方磺胺甲噁唑+卡泊芬净。

• 抗炎+抗纤维化：西维来司他钠，甲泼尼龙→醋酸泼尼松，尼达尼布。

• 免疫治疗：托珠单抗400 mg×2 d。

• 改善心功能：注射用重组人脑利钠肽、沙库巴曲缬沙坦钠片、地高辛片、硝酸酯、美托洛尔、吲哚布芬、阿托伐他汀。

• 严密监测出入量，补充白蛋白。

• 其他：低分子肝素预防血栓，营养支持、护肾、护胃、补钙、碱化尿液、提高免疫力等治疗。

患者住院期间未出现发热，具体用药情况见图3。

图3  患者入院体温及对应治疗情况

2. 疗效评估

考虑患者肾功能较差，因此在住院期间严格监测出入量，使其维持在平衡状态（图4）。6月6日加用注射用重组人脑利钠肽，患者pro-BNP逐渐下降（图5）。患者吸氧浓度一度升到90%，6月14日方降至70%，随着各项治疗措施的实施，氧合指数逐渐回升（图6）。

图4  患者出入量情况

图5  患者pro-BNP变化情况

图6  患者吸氧浓度和氧合指数变化情况

6月14日复查胸部CT：上肺病灶较前明显改善，右肺上叶病灶较前明显吸收，双肺下叶基底段改善不明显（图7，图8）。

图7  复查胸部CT（2023-06-14）

图8  患者胸部CT比较

患者入院后第3～4周体温及用药情况如图9所示，延续磺胺和卡泊芬净治疗，泼尼松逐渐减量。治疗期间，严格监测血糖，控制较为满意。

图9  患者入院第3～4周体温及用药情况

6月16日（第12天）和6月21日（第17天）分别复查胸部X线片：右肺明显好转（图10）。

图10  复查胸部X线片

监测炎症指标，白细胞、中性粒细胞比例、降钙素原、C反应蛋白整体呈下降趋势，淋巴细胞较前有所升高（图11）。

图11  患者炎症指标变化情况

随着患者病情的好转，吸氧浓度逐渐下调，氧合指数也稳步回升（图12）。

图12  患者吸氧浓度和氧合指数变化情况

2023年6月26日（出院时）复查胸部CT：两上肺及胸膜下病灶进一步吸收，双肺下叶基底段较之前也明显吸收（图13）。

图13  出院前复查胸部CT（2023-06-26）

图14  患者胸部CT对比

3. 出院后随诊

9月14日，患者复查胸部CT，与刚入我院急诊时相比，病变吸收明显（图15）。

图15  随访胸部CT与我院急诊CT对比

为降低院内感染风险，在诊疗策略方面，对该患者审慎规避了纤支镜检查及气管插管等侵入性操作，最大程度减少病原体交叉传播隐患。针对新冠肺炎引发的ARDS，西维来司他钠作为有效的炎症调控药物，可精准阻断炎症风暴的级联反应，遏制病情恶化；糖皮质激素的使用则遵循个体化原则，依据患者具体病情动态调整疗程。同时，建立全方位监测体系，密切追踪淋巴细胞计数、巨细胞病毒感染指标、消化道功能及血糖波动情况，确保及时干预潜在风险。对于肺部感染合并冠心病、肺心病等心脏基础疾病的患者，积极采取强心、扩血管等措施改善心功能，保障循环系统稳定。而针对肺部纤维化与ARDS患者，严格把控液体出入平衡，维持内环境稳态，为疾病康复创造有利条件。

朱璐

• 广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

• 主治医师，医学硕士

• 广西抗癌协会会员

• 主要从事工作重症感染、肺栓塞、肺部肿瘤患者的救治