粒缺与非粒缺患者侵袭性肺真菌病诊疗思路大不同

作者：樊慧珍

单位：南方医科大学珠江医院

曲霉感染主要引起侵袭性肺曲霉病（IPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）和慢性肺曲霉病（CPA）。由于宿主基础免疫状态不同，可分为中性粒细胞缺乏（粒缺）和非粒缺宿主，这两类患者IPA的发病机制存在一定差异。对于粒缺宿主，粒缺越严重，血管侵袭期发生越早，曲霉进入人体后往往在数小时及数天之内就会出现气道侵袭，随后进入血管引起血管侵袭。而对于非粒缺宿主，由于其机体免疫功能没有明显损害，曲霉侵袭的表现往往在数周甚至数月才出现，所以此类患者的血管侵袭期通常较粒缺患者延迟甚至不发生。

粒缺患者往往存在重度免疫功能受损，组织中有菌丝，病理学主要表现为血管侵袭，凝固性坏死以及出血性梗死；宿主因素主要包括长期和严重的粒缺（例如化疗或血液系统疾病患者）；病程数天到数周不等；临床主要表现为IPA，伴有血管侵袭。

非粒缺患者根据机体免疫功能又分为轻中度免疫功能受损和免疫功能正常宿主。①轻中度免疫功能受损的非粒缺患者，组织中有菌丝，病理学表现没有血管侵袭，而是化脓性肉芽肿性炎症以及炎症坏死；宿主因素主要包括没有粒缺的慢性肉芽肿性疾病，皮质激素治疗，HIV感染/艾滋病，非粒缺造血干细胞移植（HSCT）受者，移植物抗宿主病（GVHD）；病程数周到数月不等；临床主要表现为IPA，没有血管侵袭。②免疫功能正常的非粒缺患者，组织中往往没有菌丝，病理表现为没有血管侵袭，可见既往存在于肺空洞中的菌丝；宿主因素包括既往存在结构性肺病，轻度免疫缺陷；病程数月至数年。临床表现为肺曲霉病慢性形式，包括曲霉球。

1. 粒缺IPA患者的诊断标准

对于粒缺IA患者，采用经典的欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组织（EORTC/MSG）标准。

（1）宿主因素（符合之一）：①粒缺：中性粒细胞<0.5×109/L，持续超过10 d；②血液系统恶性肿瘤；③同种异体造血干细胞移植受者；④实体器官移植受者；⑤60 d内持续应用治疗量糖皮质激素[≥0.3 mg/(kg·d)，＞3周]；⑥90 d内接受T细胞免疫抑制剂治疗；⑦使用B细胞免疫抑制剂治疗；⑧遗传性重度免疫缺陷；⑨急性移植物抗宿主病Ⅲ～Ⅳ级，累及消化道、肺或肝脏且对糖皮质激素反应不佳。

（2）临床特征（符合之一）：胸部CT表现为致密规则的病灶伴/不伴晕征，或空气新月体征或空洞，或楔形/叶段实变。

（3）微生物学（符合之一）：①下呼吸道标本培养阳性；②特异性真菌抗原（单次血GM≥1或BALF-GM≥1，或单次血≥0.7且BALF≥0.8）；③PCR（血标本PCR≥2次阳性，或BALF标本PCR≥2次阳性，或血PCR≥1次且BALF-PCR≥1次阳性）。

该诊断标准被广泛应用，主要用于血液系统疾病和免疫抑制人群，但呼吸科医生接触的大多数曲霉感染患者，通常属于非粒缺患者，无血液系统疾病。由于非粒缺与粒缺患者的诊疗思路有较大差异，因此，粒缺患者的诊断标准并不完全适用于非粒缺患者。

2. 危险因素不同

我国一项历时10年（1997—2008年）的回顾性调查收集了10个城市16个中心的所有满足诊断标准的肺真菌病患者的临床、微生物学及影像学资料进行回顾性分析，结果显示：肺真菌病患者合并基础疾病的前五位依次为肿瘤（包括实体瘤及恶性血液病)、慢阻肺、肺结核、糖尿病、肾功能不全。另外一项研究分析了非粒缺IPA患者的临床资料，发现非粒缺患者基础疾病中最常见的是慢阻肺，其次是心血管疾病，其他依次为糖尿病、肺结核、支气管扩张、肺癌、自身免疫病。所以，非粒缺患者多样化的基础疾病是发生IPA感染的重要危险因素。

非粒缺患者罹患肺真菌病的危险因素应特别关注糖皮质激素的作用，有人形容它的作用非常类似于血液系统疾病中的粒缺状态，特别是呼吸系统疾病中需要应用激素的场景非常多，包括吸入及全身糖皮质激素的广泛应用。研究发现，出现真菌感染症状前应用激素≥3周的患者占比达到11.4%。因此，激素也是非粒缺患者真菌感染的重要因素。

3. 诊断思路不同

呼吸科医生接触的大多数曲霉感染患者通常并没有血液系统基础疾病，也没有出现粒缺，此类非粒缺患者罹患曲霉感染时的诊断思路明显区别于粒缺患者。

粒缺患者, ①危险因素: 非常明确而严重, 主要基础疾病为血液病。②临床表现: 多数患者患病前身体健康, 感染表现典型。③血清学检查: GM试验阳性。④胸部CT检查: 晕征、新月征等特征性表现。⑤气管镜检查: 获得病原学依据。

非粒缺患者, ①危险因素：从正常到严重免疫缺陷，范围非常广，病种多样。②临床表现：多数患者有基础疾病，感染表现不典型，易混淆。③血清学检查：GM试验敏感性非常低；④胸部CT检查：实变、结节、空洞等非特征性表现。⑤气管镜检查：获得病原学依据，观察气道病灶形态，需依赖气管镜检查明确诊断。

4. 非粒缺慢阻肺患者的IA的诊断

非粒缺慢阻肺患者的IA诊断适用于修订的Bulpa标准。

（1）宿主因素（同时符合）：①GOLD分级Ⅲ～Ⅳ级的慢阻肺患者；②应用激素治疗（未强调剂量、持续时间）或吸入激素治疗3个月。

（2）临床特征（症状和体征符合之一）：①经至少3 d合适的抗细菌治疗后仍顽固性发热；②抗细菌治疗后退热48 h再次发热并除外其他原因；③近期出现呼吸困难或咳血；④经适当的治疗及机械通气后进行性加重的呼吸衰竭。

（3）临床特征（影像学特征符合之一）：①非特异性浸润影或斑片影；②沿气道分布的多发结节影；③边界清楚的结节影，伴或不伴晕征；④楔形实变影；⑤大片实变影；⑥空气新月征；⑦空洞。

（4）微生物学（符合之一）：①下呼吸道标本培养阳性和/或直接镜检阳性；②连续两次血/BALF-GM阳性（GM阳性界值：血GM＞0.5；BALF-GM＞0.8）；③一次BALF-GM阳性和一次血GM阳性（界值同上）。

5. 非粒缺ICU患者的IA诊断

非粒缺ICU患者的IA诊断适用于ICU标准。

（1）宿主因素（同时符合）：①GOLD分级Ⅲ～Ⅳ级的慢阻肺患者；②应用激素治疗（未强调剂量、持续时间）。

（2）临床特征（症状和体征符合之一）：①经至少3 d合适的抗细菌治疗后仍顽固性发热；②抗细菌治疗后退热48 h再次发热并除外其他原因；③胸膜性胸痛/胸膜摩擦音；④呼吸困难或咯血；⑤经适当的治疗及机械通气后进行性加重的呼吸衰竭。

（3）临床特征（影像学特征）：胸片或胸部CT异常（未强调具体征象）。

（4）微生物学（符合之一）：①下呼吸道标本培养阳性和/或直接镜检阳性；②血清烟曲霉特异性抗体阳性（包含沉淀素）；③连续两次血清GM阳性。

6. 非粒缺重症流感患者的IA诊断

非粒缺重症流感患者的IA诊断适用于IAPA标准。

（1）宿主因素（同时符合）：ICU内所有重症流感符合时间段要求（入ICU前7 d至入ICU后3～4 d）。

（2）临床特征（符合之一）：①影像学提示肺内浸润影（无特殊征象要求）；②影像学提示空洞性病变（无其他已知原因）。

（3）微生物学（符合之一）：①血清GM>0.5；②BALF-GM≥1.0；③BALF曲霉培养阳性；④痰曲霉培养阳性；⑤气管内吸引物曲霉培养阳性。

7. 不同类型的侵袭性曲霉病

由于免疫抑制状态的差异，粒缺患者罹患的曲霉病主要是IPA，但这并不是曲霉病的全貌。对于非粒缺患者，由于免疫抑制状态从非常轻到极端重都有分布，所以可以见到多种类型的曲霉病，包括急性和慢性、局部和全身、侵袭性和非侵袭性、感染性和变应性等（表1），临床医生应该对此有更为全面的认识。

表1  不同类型的侵袭性曲霉病

8. 非粒缺患者的侵袭性念珠菌病的诊断

除曲霉外，非粒缺患者IC的诊断标准也有不同。对于重症患者侵袭性念珠菌病的诊断首先须考虑以下三种情况：①无深部念珠菌病的念珠菌血症（包括导管相关性念珠菌血症；②与深部念珠菌病相关的念珠菌血症；③与念珠菌血症无关的深部念珠菌病。尤其在宿主因素方面，排除了多项免疫缺陷相关因素，增加了多项其他侵袭性念珠菌病相关因素：①肠壁完整性受损（如近期腹部手术、近期化疗、胆管异常、反复肠穿孔、腹水、黏膜炎、重症胰腺炎、肠外营养；②皮肤屏障受损导致血流感染；③念珠菌定植：以下≥2种样本培养出念珠菌—呼吸道分泌物、粪便、皮肤、伤口、尿液和引流物。

9. 侵袭性毛霉病的诊断

侵袭性毛霉病的诊断更为困难，影像学没有特异性，也没有相关的生物标志物，因而更加关注诊断流程（图1）。

图1  侵袭性毛霉病的诊断流程

10. 隐球菌病和耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)的诊断

隐球菌病的诊断标准特别强调了脑脊液或血液中隐球菌荚膜多糖抗原检测的价值。既往隐球菌荚膜多糖抗原阳性是作为临床诊断的病原学标准，而最新国内外指南均已将其升级为确诊的病原学诊断标准。肺孢子菌培养困难，既往诊断主要依据呼吸道标本镜检发现肺孢子菌的包囊或滋养体作为PJP的确诊标准。近年发现，G试验对诊断PJP也有极大地帮助，在排除其他病因（曲霉和念珠菌感染）后至少连续2次血清G试验>80 pg/ml可以作为病原学的辅助诊断指标。

1. 临床表现的差异

粒缺与非粒缺IPA患者的临床表现存在差异。与粒缺患者相比，非粒缺患者发热、咳嗽、胸痛的临床表现较少见，而呼吸困难相对多见。

2. 影像学表现的差异

粒缺患者常见晕轮征、楔形改变和空气新月征等特异性改变（图2），非粒缺患者常见实变、结节、空洞、树芽征、中央型支气管扩张等非特异性改变（图3）。

图2  粒缺IPA患者影像学表现

图3  非粒缺IPA患者影像学表现

粒缺与非粒缺患者IPA影像学改变的差异与发病机制不同有关。对于免疫功能缺陷（例如粒缺）患者，曲霉为所欲为，在肺部的各个部位发起进攻，破坏肺组织；气道壁增厚，或引起大片实变小的气腔结节、树芽征、腺泡结节，也可以融合成团；血管受累，主要是血管炎、出血、栓塞、坏死，表现为晕轮征、空气新月征、楔形实变。而在免疫功能正常患者中，曲霉感染比较局限，很少发展壮大，曲霉只能寻找肺部薄弱之处攻击，首先攻击残存的空洞或空腔，也就是我们常见的曲霉球或CPA。此外，在免疫功能亢进患者中，免疫系统对曲霉的敏感性极高，曲霉一旦进入气道内就会立刻被发现，在大气道内筑起强大的防护屏障，仅在大气道内引起病变和相应的反应，多为曲霉引起的免疫反应改变。

1. 抗原检测

对于非粒缺IPA患者，BALF-GM检测更有诊断价值。一项系统评价和荟萃分析评估了血清和BALF的GM试验和血清或BALF的PCR对疑似IA患者诊断的准确性。结果发现，在粒缺患者中，血清和BALF的GM检测均具有诊断价值。而对于非粒缺患者，BALF GM检测更有诊断价值。

2. 抗体检测

抗体检测在粒缺患者中不作为真菌病原学的诊断指标，因为此类患者不能产生抗体或急性病程来不及产生抗体。但对于非粒缺患者，特别是慢性感染患者，由于仍然存在一定的免疫能力，真菌特异性抗体检测的地位越来越受到重视。曲霉特异性lgG抗体阳性是CPA最敏感的微生物检测方法，欧美国家曲霉病诊治指南均A级推荐曲霉特异性IgG抗体检测用于有空洞或结节的CPA患者，是最高级别的微生物学诊断依据，高于培养和GM试验。此外。曲霉特异性IgE抗体检测是ABPA最重要的诊断依据。2017年《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》中提出的诊断必需条件为：①烟曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮试速发反应阳性；②血清烟曲霉特异性总IgE水平升高（>1000 U/ml）。

3. 基因检测

基因检测方法在粒缺与非粒缺患者中均可用，特别适用于疑难危重和特殊类型感染的患者。PCR检测技术可在较短时间内检测真菌DNA，有利于侵袭性真菌病的早期诊断。但迄今为止，具有注册证的PCR法诊断真菌感染的试剂盒有限。自建的PCR检测技术不能替代常规微生物学检测技术和病理学检查。mNGS是通过提取样本中所有微生物的核酸，构建标准测序文库，并进行高通量测序。最后，生物信息学分析确认每个物种的基因组序列比较，从而识别微生物并计算各种参数。近年来，分子生物学诊断技术的进展使感染性疾病的病原学诊断进入了准、快、全的新阶段，特别是PCR和mNGS技术逐渐广泛应用于临床侵袭性真菌病的诊断。无论是免疫功能正常还是免疫功能低下患者，都有极高的敏感性和特异性。

粒缺与非粒缺IPA患者的治疗策略存在差异。真菌感染不同的治疗策略取决于免疫缺陷状态、疾病进展速度和预期的死亡率。比较粒缺和非粒缺患者，在预防治疗策略、经验性治疗的时机、抗菌药物的选择、联合治疗的指征、疗程等方面都有显著的不同（表2）。

表2  粒缺与非粒缺IPA患者治疗策略比较

抗真菌治疗的疗程也取决于宿主免疫状态的差异。美国感染病学会（IDSA）诊治指南推荐抗真菌治疗疗程至少持续6～12周，最终疗程很大程度上取决于免疫抑制的程度和时间长度，感染部位和疾病改善的证据。ECCMID诊治指南推荐至少维持6个月的长疗程，最终具体疗程取决于患者免疫状态和药物的耐受性。

患者的免疫状态在真菌感染中至关重要，不同免疫状态的患者在发病机制、诊断标准、临床表现和影像学改变、诊断技术以及治疗方案方面均有所差异。呼吸科医生大多接触的是无血液系统基础疾病的非粒缺患者，免疫缺陷的有无及程度与真菌感染的类型与轻重密切相关，这也决定了侵袭性真菌病的临床表现、影像学改变、诊断与治疗的差异，只有掌握这些异同，才能准确地诊断与正确地治疗。临床应尤其关注非粒缺患者，重视其与粒缺患者发生侵袭性真菌感染的差异，这有助于呼吸科、老年科、重症医学科的医生正确及时诊断，减少误诊，提高疗效。

    作者介绍    

樊慧珍

南方医科大学珠江医院呼吸与危重症医学科，主任医师，医学博士，意大利锡耶纳大学医院访问学者，第一届、第二届广东实力中青年医生，第八届羊城好医生；中国医师协会呼吸医师分会感染工作委员会委员，广东省医师协会呼吸医师分会常委，广东省医学会呼吸病学分会感染学组委员，广东省医学会结核病学分会委员，广东省胸部疾病学会呼吸慢病防控与管理专委会副主任委员，广东省预防医学会呼吸病预防与控制专委会常委，广东省女医师协会肺癌专委会常委，广东省女医师协会呼吸与危重症专委会常委，广东省健康管理学会呼吸病学专委会常委，广东省呼吸与健康学会肿瘤专委会常委，广东省呼吸与健康学会呼吸肿瘤慢病化管理专委会常委，广东省中西医结合学会慢性阻塞性肺疾病专委会常委，广东省老年保健协会呼吸专委会常委，广东省胸部疾病学会肿瘤抗血管生成专委会常委，广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节管理专委会委员，广州市医师协会呼吸医师分会常委，广州市抗癌协会肺癌专业委员会常委，中国呼吸肿瘤协作组南区委员。

对呼吸系统疾病和呼吸急危重症诊治具有丰富的临床经验，擅长肺癌、肺结节、肺部感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急慢性呼吸衰竭等疾病的综合诊治。尤其在肺癌的综合诊治、肺结节的全程管理、呼吸道感染方面具有很深的造诣，对呼吸系统常见病、疑难病、罕见病有较高的诊治水平。精通支气管镜下介入治疗、呼吸机有创通气、无创通气、胸腔镜、高流量湿化氧疗等临床操作技能。