一例困难撤机病例的经验分享

作者：方萍

单位：西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

现病史

患者女性，81岁，医院退休职工。主诉：发热、咳嗽3天，气短、嗜睡1天。入院时间：2023年7月20日。

现病史

3天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽、喉中痰鸣，无胸痛、咯血、心慌、意识障碍，家属予患者口服退热药、止咳药物治疗（具体不详），病情无缓解。1天前出现气短伴嗜睡，口服阿奇霉素及止咳化痰药物，无改善。由“120”送至我院急诊科。急查血气分析（吸入氧浓度90%）：pH 7.467，PaCO2 35.5 mmHg，PaO2 83.2 mmHg，HCO3- 26.2 mmol/L，Na+ 157 mmol/L，Cl- 22 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L。PCT 1.04 ng/ml，CRP 165.3 mg/L，NT-proBNP 4009 pg/mL，心肌损伤标志物正常。为进一步诊治收入呼吸科。患者自发病以来纳差，长期便秘，小便正常，体重未测。

既往史

既往患冠心病30余年，长期口服酒石酸美托洛尔片12.5 mg/d。高血压20余年，血压最高180/100 mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，近半年多次监测血压正常后自行停药。帕金森病9年余，长期口服多巴丝肼片375 mg，2次/日，普拉克索片1.5片，2次/日，半年前病情加重双，下肢无法行走，双上肢活动尚可。平日有进食、饮水呛咳。

入院查体（2023-07-20）

体温38.4℃，脉搏98次/分，血压125/65 mmHg；嗜睡，查体欠合作，口唇发绀；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率98次/分，律不齐，可闻及早搏，心音低。

入院诊断

肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭（急性）；冠状动脉性心脏病，心功能Ⅳ级；高血压病3级（极高危）；帕金森病；电解质紊乱，高钠血症，高氯血症；便秘。

入院后检查（2023-07-20）

• 血气分析：pH 7.509，PaCO2 27.7 mmHg，PaO2 54.5 mmHg，Na+ 149 mmo/L，Cl- 117 mmo/L，P/F 155 mmHg。

• 血常规：中性粒细胞百分比89.60%

• 凝血：纤维蛋白原5.41 g/L，D-二聚体5590.0 ng/ml。

• 肝功能：白蛋白29.7 g/L，前白蛋白68 mg/L。

• 肾功能：血肌酐92.38 μmol/L，肾小球滤过率50.06 ml/（min·1.73m2）

• 电解质：Na+ 155.4 mmol/L，K+ 3.8 mmol/L，Cl- 121 mmol/L。

• >NT-proBNP：4009 pg/ml。

• 心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白13.0 pg/ml。

• 心电图：窦性心动过速，心室率104次/分，频发室上性早搏，电轴异常左偏。

完善检查（2023-07-22）

• PCT 1.457 ng/mL，CRP 165.3 mg/L。

• G试验正常，GM试验1.19 μg/L。

• 肿瘤标志物未见明显异常。

• 新冠核酸阴性，结核相关指标阴性。

• 呼吸道病原体核酸：细菌8项和病毒6项均为阴性。

影像学

• 床旁胸片（2023-07-22）：双肺炎症，主动脉硬化，脊柱侧弯。

• 胸部CT(2023-07-26): 双肺散在斑片状阴影, 双侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不良(图1)。

图1  患者入院后胸部CT（2023-07-26）

本例患者特点

• 高龄，气道廓清能力差；

• 既往患结构性肺病，肺功能差；

• 内环境紊乱；

• 有心血管系统合并症；

• 吞咽功能差，反流误吸常见；

• 营养状况欠佳，呼吸肌力减弱；

• 肾功能不全，胃肠功能紊乱。

初始抗感染治疗

入科后，给予亚胺培南西司他丁经验性抗感染治疗（7月19-22日），肾功能检查结果回报后，根据肾小球滤过率予以减量（7月22-24日），待肾小球滤过率恢复后，再次调回足量（7月24-31日）。治疗期间患者感染控制不佳，于7月22-28日联合使用替加环素。

呼吸支持及其他治疗

无创呼吸机辅助通气，S/T模式，f 14次/分，IPAP 14 cmH2O，EPAP 8 cmH2O，氧浓度40%。留置胃管、尿管。同时给予茶碱扩张支气管，氨溴索化痰，沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸雾化；BNP高，考虑感染诱发心力衰竭，更换为比索洛尔片降低心肌氧耗，静脉泵入新活素减轻心脏前负荷；考虑高渗脱水引起高钠、高氯，予以鼻饲温开水补液；予以胸腺法新提高细胞免疫力；那屈肝素钙预防性抗凝；继续口服多巴丝肼片、普拉克索片治疗帕金森病。

调整抗感染方案

经过上述治疗，患者仍发热，体温波动于38.3℃左右，予以支管镜吸痰加强气道引流，8月1日BALF mNGS结果回报：肺炎克雷伯菌（序列数3226），铜绿假单胞菌（序列数16），光滑念珠菌（序列数448），白色念珠菌（序列数194），热带念珠菌（序列数36）。结合mNGS结果停用替加环素，换用多黏菌素B（7月28日-9月2日）。患者营养状况差，逐渐增加肠内营养直至过渡到完全肠内营养。间断输注白蛋白及新鲜冰冻血浆。

病情变化

8月3日复查胸部CT：两肺炎症范围较前增大，双侧胸腔积液及肺不张较前加重（图2）。

图2  复查胸部CT（2023-08-03）

治疗调整

尽管患者的影像学进展，但氧合较入院改善。遂转为HFNC（吸入氧浓度35%→30%，流速30 L/min）。换用多黏菌素B后，患者间断低热，体温37.8℃，仍未降至正常。继续追查病原学线索，复查尿培养示屎肠球菌，加用万古霉素500 mg q8h抗球菌治疗（8月3-10日），更换三腔尿管，予膀胱冲洗。

患者腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，叩诊鼓音，结合尿液颜色墨绿色及尿培养示屎肠球菌，不除外肠穿孔可能，行腹腔积液诊断性穿刺，腹水生化提示漏出液，家属拒绝行直肠造影明确有无直肠膀胱瘘。患者腹痛加重，叩诊鼓音，普外科及消化科会诊考虑不全性肠梗阻，手法排便，缓泻药鼻饲。同时予以禁饮食、胃肠减压、肠外营养、间断利尿维持出入量平衡等治疗。

此阶段抗感染方案为：多黏菌素B（7月28日-9月2日），头孢他啶阿维巴坦（8月1-18日），万古霉素（减量8月3-10日）。

8月16日复查胸部CT：双肺炎症较前有所吸收，双侧胸腔积液较前减少（图3）。

图3  复查胸部CT（2023-08-16）

病情变化

患者家属治疗意见不统一，仅同意医保内用药，拒绝行支气管镜检查。患者意识模糊、谵妄，咳痰困难，体温正常10天后再次升高至38.5℃。8月20日患者突然出现心率增快（130～140次/分)，心律不齐，急行心电图示：快速室率房颤伴室内差异性传导或室性早搏，中度ST段压低，非特异性ST-T异常。尿量减少（250 ml/24h）。新型冠状病毒核酸检测阴性，导尿管尖端培养未查见病原体；尿培养48小时无细菌生长。床旁心脏+腹部彩超提示：左房增大，室间隔增厚，左心收缩功能正常范围，三尖瓣反流（中量），估测肺动脉收缩压63 mmHg，二尖瓣反流（少量），主动脉反流（少量）；脾大。

病情加重期间主要指标变化

• 血常规：红细胞2.15×1012/L → 1.99×1012/L，血红蛋白63 → 59 g/L，血小板计数42×109/L → 34×109/L → 28×109/L → 11×109/L，中性粒细胞百分比79.20%，淋巴细胞百分比9.0%。

• 凝血六项：凝血酶原时间测定16.6秒，凝血酶原时间比值1.47，国际标准化比值1.48，凝血酶原活动度45.0%，活化部分凝血活酶时间测65.0秒，纤维蛋白原5.31 → 1.82 g/L，纤维蛋白（原）降解产物8.40 μg/ml，D-二聚体3500.0 ng/ml。

• 肝功能九项：谷丙转氨酶5I U/L，总蛋白56.6 g/L，白蛋白28.8 → 26.0 g/L。

• 肾功+电解质：血肌酐222.70 → 329.24 μmol/L；eGFR-EPI 17.28 → 12.99 → 10.77 ml/（min·1.73m2），钾2.8 →2.5 mmol/L，氯91.3 mmol/L，钙1.92 mmo/L，磷1.59 mmol/L，HCO3- 31.10 mmol/L。

• 心肌损伤标志物：肌红蛋白146.70 ng/ml。BNP 3683.0 → 3775.6 → 4289.3 pg/ml。

• 降钙素原（PCT）：1.378 → 1.354 ng/ml。

治疗措施

患者出现急性肾衰、心衰、凝血功能紊乱、电解质紊乱，治疗方面予以多黏菌素B、卡泊芬净抗感染、输血纠正贫血、补充白蛋白、利尿扩管、纠正肾功能不全、电解质紊乱等对症治疗。

血小板低、凝血时间延长、纤溶亢进，CDSS积分8分，考虑存在弥散性血管内凝血（DIC），输注血浆、补充凝血因子、纤维蛋白原、冷沉淀等对症治疗。

复查血气：pH 7.18，PaCO2 82 mmHg，PaO2 59 mmHg。患者意识障碍加重，紧急气管插管，痰液引流，有创机械通气：PC/AC模式，FiO2 40%，PEEP 6 cmH2O，PS 20 cmH2O。患者氧合有所改善。

支气管镜检查：双侧支气管黏膜呈急性炎症表现，管腔内可见大量黄白色黏性分泌物。予以胸腔闭式引流。痰培养回示：肺炎克雷伯杆菌（+++），铜绿假单胞菌（++）。后续抗感染方案调整为：多黏菌素B（7月28日-9月2日），卡泊芬净（7月29日-9月2日），美罗培南（8月22-29日）。

从7月20日-8月23日胸部X线片可见两肺渗出逐渐增加（图4），不除外容量过负荷参与病情进展。

图4  患者胸部X线片变化

9月8日，患者全身状况恶化，器官功能衰竭，感染导致凝血功能紊乱，复查血常规：红细胞2.15×1012/L，血红蛋白63 g/L，血小板16×109/L，予新鲜冰冻血浆400 ml，冷沉淀8 U，同时配输血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物纠正凝血功能紊乱。

治疗期间患者胸/腹水化验结果如表1所示。大部分时间，胸水和腹水以漏出液为主；个别时间，胸水和腹水呈现接近渗出样改变。

表1  患者治疗期间胸/腹水化验结果

动态复查超声

心脏彩超(2023-07-20): 房室腔及大血管内径正常, 左心功能正常, 射血分数0.6, 下腔静脉直径17 mm, 呼吸变异率>50%, 心律不齐。

心脏彩超及腹部彩超示（2023-08-03）：①肝囊肿，右肾实质回声增强，腹腔积液（大量）；②右侧胸腔积液（少量）；③左房增大，升主动脉内径增宽，左心收缩功能正常范围，舒张松弛功能减低，二尖瓣反流（大量），三尖瓣反流（大量），肺动脉收缩压58 mmHg，下腔静脉直径18 mm，吸气变异率70%；④右侧小腿肌间静脉血栓形成，左下肢皮下软组织水肿增厚。

心脏彩超及上腹部、双下肢彩超结果（2023-08-20）：①双侧胸腔少量积液；②肝囊肿，脾大，腹腔积液（中-大量）；③双侧肌间静脉血栓形成；③房间隔缺损，房水平左向右分流，左房增大，室间隔增厚，左心收缩功能正常范围，三尖瓣反流（中-大量），估测肺动脉收缩压63 mmHg，二尖瓣反流（中-大量），主动脉瓣反流。

心脏彩超+腹部+双下肢彩超（2023-08-29）：①双侧胸腔无积液；②肝囊肿，脾大；③双下肢深静脉未见明确血栓；④房间隔缺损，房水平左向右分流,左房增大，室间隔增厚，左心收缩功能正常范围，三尖反流（中量），估测肺动脉收缩压52 mmHg，二尖反流（中量），主动脉瓣反流（少量）。

心脏彩超+腹部+双下肢彩超（2023-09-15）：①右侧少量胸腔积液；②肝囊肿，脾大；③右小腿肌间静脉血栓；④左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，二尖瓣反流（大量），三尖瓣反流（大量），估测肺动脉收缩压57 mmHg，下腔静脉直径21 mm，呼吸变异率＜50%；⑤大量腹水。

心脏彩超（2023-09-22）：房间隔缺损，左房增大，室间隔增厚，左心收缩功能正常，三尖瓣反流（中量），估测肺动脉压力62 mmHg。

心脏彩超+胸部+下肢静脉：双侧未见胸腔积液，双侧肌间静脉血栓形成，房间隔缺损，室间隔增厚，左心收缩功能正常，三尖瓣反流（少量），估测肺动脉收缩压47 mmHg，二尖反流（主动脉反流少量）。

心脏+腹部+胸腔+下肢静脉（2023-10-03）：房间隔缺损，左房增大，室间隔增厚，左心收缩功能正常，三尖反流（中量），估测肺动脉收缩压50 mmHg，二尖瓣反流（中量），主动脉反流（少量），双侧胸腔未见明显异常。

后期胸部X线片变化情况

调整治疗后，患者的肺部透光度逐渐增强，病情逐渐改善（图5）。

图5  患者胸部X线片变化

呼吸支持及脱机

患者意识欠清，胃管保留。呼吸机参数：辅助/控制模式，自主呼吸微弱，PC/AC模式，FiO2 25%，PEEP 6 cmH2O，Pi 13 cmH2O，R 20次/分。后期调整为PS模式以锻炼其呼吸肌功能，FiO2 21%，PEEP 4 cmH2O，Pi 10 cmH2O。维持液体负平衡，给予膈肌起搏，加强营养支持。膈肌超声检查：膈肌厚度1.2 mm，最大深呼吸位移1.4 cm，膈肌增厚率30%。经过上述治疗，患者气囊漏气试验和自主呼吸试验均通过，顺利脱机、拔管，序贯HFNC。

相关指标变化情况

患者住院期间，肌红蛋白和肌钙蛋白大部分时间处于平稳状态，病情加重时明显升高，伴有心肌损伤（图6）。BNP呈现相似的变化趋势（图7）。患者血肌酐水平和eGFR在8月22日前后出现显著变化，后期予CRRT治疗（图8）。

图6  患者住院期间肌钙蛋白和肌红蛋白变化情况

图7  患者住院期间BNP变化情况

图8  患者住院期间血肌酐和eGFR变化情况

在疾病早期，患者白蛋白始终处于相对较低的水平，在疾病后期，白蛋白逐渐恢复正常。前白蛋白在治疗后逐渐上升（图9）。

图9  患者住院期间白蛋白和前白蛋白变化情况

在疾病前期，患者因感染较重而出现容量相对不足，曾有一段时间维持液体正平衡。但随着感染加重、肾功能损伤以及药物参与（不能除外），患者液体排出障碍，后期使用CRRT及停用CRRT后，间断给予利尿治疗，维持容量负平衡，肾功能逐步恢复（图10）。

图10  患者住院期间容量变化情况

RICU患者多有如下特点，高龄；多合并结构性肺病，肺功能差；气道廓清能力差；心血管系统合并症多；反流误吸常见；营养状况差、呼吸肌力减弱；糖尿病、肾功能不全、胃肠功能紊乱、内环境紊乱等。

撤机失败的原因包括A（Airway and lung）、B（Brain）、C（Cardiac）、D（Diaphragm）、E（Endocrine）五个方面，其中心源性因素占比最高（42%）。

机械通气时存在心肺交互作用。正压通气时，胸腔内压由负压转为正压，右心室前负荷下降，左心室后负荷下降，患者呼吸负荷下降，导致肺水减少，心脏做功和氧耗降低，心肌供血改善。撤机时，胸腔负压增加，右心室前负荷以及左心室后负荷也会相应增加，患者的呼吸负荷较重，导致肺水增加，心脏做功和氧耗增加，心肌缺血加重。在撤机诱发心衰后，肺泡毛细血管静水压增高，肺泡液体渗出增多。

识别撤机诱发心衰有多种方法，例如：被动抬腿试验（PLR），有助于判断患者的容量反应性状态；也可以在自主呼吸试验中观察患者生命体征及检验/检查指标变化，包括血红蛋白、白蛋白、BNP、心电图、超声、PiCCO等，帮助我们预测患者发生撤机诱发心衰的风险。

撤机诱发心衰的发生机制有以下三个方面：①撤机过程中，心脏氧供和氧耗失衡。②撤机诱发心肌缺血。随着患者胸腔内压下降，动脉舒张压随之降低；大量儿茶酚胺释放，导致心动过速，心室舒张期缩短；此外，交感神经兴奋刺激冠脉痉挛。③撤机诱发心源性肺水肿。如前所述，在撤机时，右心室前负荷以及左心室后负荷都会增加，儿茶酚胺释放，导致右心室舒张末期延长，室间隔左移，肺动脉压力升高，左心室顺应性下降，舒张期充盈；最终导致患者肺泡内液体过多，致使撤机失败。

临床诊疗过程中主要通过患者的临床表现来识别撤机诱发心衰，临床症状和体征最具有时效性。撤机诱发心衰主要表现为频繁咳嗽、呼吸困难、心率增快、血压升高，肺部听诊会出现很多新发的湿性啰音。撤机诱发心衰的高危因素主要包括：①老年；②有基础心脏病、慢阻肺、冠心病、高血压、瓣膜病、糖尿病；③撤机前心功能不全；④撤机前液体正平衡。

对于撤机诱发心衰，预防重于治疗。一旦发生，可以通过以下方法治疗：①液体负平衡：使用利尿剂，CRRT；②硝酸酯类药物治疗、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及钙拮抗剂等治疗心脏原发疾病（如心肌缺血、肥厚性心肌病等）；③正性肌力药物（如左西孟旦、注射用重组人脑利钠肽）对于撤机诱发心衰的循证医学证据也在积累中。

心源性因素以及容量过负荷是撤机失败的常见原因，维持必要的液体负平衡或容量反应性可以提高撤机成功率。对于困难撤机，还要做好气道廓清，镇静镇痛药物的减停，及时评估膈肌功能，纠正低蛋白血症/贫血/低钾血症，予以营养支持，关注内环境的稳定。此外，重症康复在困难撤机过程中也会发挥重要作用。

【注】由于本例患者住院时间较长，病程中一些细节问题本文不做过多赘述，文章重点阐述患者诊治过程中涉及的呼吸治疗相关问题。

方萍

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任, 医学博士, 主任医师, 硕士研究生导师; 美国约翰·霍普金斯大学医学院访问学者; 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员, 中国老年医学学会呼吸病学分会委员, 中国康复医学会呼吸康复专委会呼吸治疗学组委员, 中国研究型医院学会睡眠医学专委会委员, 陕西省医学会呼吸结核分会重症学组委员, 陕西省医师协会重症医师分会委员及急危重症超声专委会常委, 陕西省保健学会过敏性疾病防治专委会主任委员及重症专业委员会常委。

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本文根据“PCCM呼吸治疗大讲堂”第17期视频整理