ARDS的诊断—以病例为切入点

陈淑靖复旦大学附属中山医院呼吸科发布于2024-12-20 浏览 4623 收藏

作者：陈淑靖

单位：复旦大学附属中山医院呼吸科

一、ARDS的定义

自1967年急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）被首次被描述，David G Ashbaugh和Thomas L Petty研究发现12例患者出现呼吸窘迫综合征，表现为急性发作的呼吸急促、低氧血症、各种刺激后依从性丧失；该综合征对通常的呼吸治疗方法没有反应。1988年，Murray等提出肺损伤评分，提高了临床对ARDS的认识。1994年，欧美共识会议（American European Consensus Conference，AECC）首次明确给出了急性肺损伤（acute lung injury，ALI）及ARDS的标准。2012年ARDS柏林定义是全球应用最广泛的定义，该定义将ARDS描述为是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素（肺炎、误吸等）或肺外因素（脓毒症、急性胰腺炎、外伤等）所诱发，可导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。临床医生对ARDS的诊断应该更多关注其核心诊断，即病因诊断。

表1 2012年柏林定义ARDS标准

2016年发表的LUNG SAFE研究显示，35.8%的患者完全漏诊，轻、中、重度ARDS的识别率分别为51.3%、65.3%和78.5%。ARDS一直缺乏特异的诊断指标，患者在某特定时间内需要满足一系列临床标准才能诊断，胸部影像学改变是诊断ARDS的核心标准之一，而不同临床医生接受的培训不同、水平也不一致，导致对胸片或胸部CT的解读也不同；ARDS患者常伴有多种并发症且临床情况复杂多变，慢性潜在肺部疾病可能会影响胸部影像学或氧合指数结果。

研究发现，住院COVID-19患者ARDS发生率为33%；ICU中COVID-19患者ARDS发生率为75%；COVID-19患者ARDS死亡率为45%。COVID-19大流行也改变了ARDS诊断和治疗的固有模式。在COVID-19大流行中，接受经鼻高流量氧疗（HFNO）的患者几乎都是ARDS，在HFNO过渡到有创机械通气的COVID-19患者中，92.9%符合ARDS柏林定义的氧合标准，单独使用HFNO治疗的患者死亡率较低。接受HFNO治疗的双侧浸润的低氧血症患者可归为ARDS，并可识别早期急性肺损伤。所以，使用HFNO作为ARDS的诊断，可以在ARDS的早期阶段识别，降低死亡率。

2023年5月，美国胸科协会年会上公布了ARDS全球新定义的摘要；同年7月，ARDS新定义在线发表；2024年1月，ARDS全球新定义全文发表于Am J Respir Crit Care Med 杂志，全球新定义的亮点或最大的变化是它的分类标准——分为非插管ARDS、插管ARDS以及根据资源变量修改的定义。具体如表2所示。

表2 ARDS全球新定义的诊断标准

二、病例分析与思考

1. 一般资料

患者女性，58岁。主诉：发热、咳嗽伴气喘10天，于2024年1月30日收入呼吸科监护室。

2. 外院就诊经过

2024年1月20日左右，10天前受凉后自觉有发热，体温未测，阵发性咳嗽，咳中量白黏痰，伴少许气喘。1月22日，当地社区服务中心行胸部CT（图1）：左肺炎性病变，右肺上叶肺大泡，食管中下段高密度影，考虑术后改变，胆囊结石。予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、甲泼尼龙抗炎。仍有咳嗽气喘。

2024年1月27日外院：血常规示WBC 8.7×109/L，NEU% 92.4%，CRP 167 mg/L，PCT 1.25 ng/ml，D-D 1.82 μg/ml。血气提示Ⅰ型呼吸衰竭。吸氧，比阿培南抗感染，甲强龙抗炎。鼻导管吸氧10 L/min胸闷气急明显，改BiPAP辅助通气。次日肺动脉CTA（图2）：未见明显异常，两肺炎症较前增多，胸椎锥体、附件及两侧肋骨病变，转移瘤可能，纵隔淋巴结增大。肺部病灶进展，甲强龙加量。

图1 患者外院胸部CT（2024-01-22）

图2 患者外院胸部CTA（2024-01-28）

3. 我院急诊

1月28日转至我院急诊。胸闷气促明显，无发热，少许干咳。血常规：WBC 11.6×109/L，NEU% 98%，LYM 2.3×109/L，Hb 112 g/L，CRP >90 mg/L，PCT 2.95 ng/ml，D-D 1.9 μg/ml，BNP 2292 pg/ml，A/G 27/23。ALT/AST 43/51 U/L，淀粉酶355 U/L，cTnT、肾功能均正常；甲流阳性。心电图：窦速。血气分析：pH 7.22，PaCO2 76 mmHg，PaO2 96 mmHg（FiO2 60%）；胸片：两肺炎症渗出，弥漫病变（图3）。急诊予玛巴洛沙韦抗病毒，美罗培南抗感染，甲强龙80 mg抗炎，间羟胺升压，尼可刹米兴奋呼吸；白蛋白、氨基酸加强营养支持，保肝、护胃、维持水电解质平衡等；面罩接大呼吸机辅助通气SIMV 420 ml，PEEP 4 cmH2O，f 20次/min，FiO2 50%。

1月29日复查血气：pH 7.45，PaCO2 44 mmHg，PaO2 94 mmHg（FiO2 50%）。仍有阵发性咳嗽，痰色白，胸闷气急。

1月30日转入RICU。

图3 患者急诊床旁胸片

4. 既往史及其他

高血压病史5年，平时服用缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，控制良好。6年前行食管癌手术，术后化疗6次，并局部放疗，因肿瘤进展口服安罗替尼1年余，近半年行卡瑞利珠单抗免疫治疗，末次用药时间为2024年1月13日。否认食物、药物过敏史；否认输血史；否认吸烟、饮酒嗜好；育有1子，配偶及子均体健；已绝经。

5. 入RICU后查体及辅助检查

T 36.5 ℃，P 111次/min，R 25次/min，BP 143/94 mmHg（间羟胺维持后改去肾上腺素），SpO2 95%～96%，ViO2 2～5 L/min，无创辅助通气（IPAP/EPAP 16/4 cmH2O）；神志淡漠，精神萎靡，呼吸浅快，营养不良；双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音；腹软，肠鸣音2～3次/min；双下肢无水肿；全身皮肤及黏膜无黄染，无皮疹、红斑以及关节肿胀、畸形等。

6. 入院诊断

急性呼吸窘迫综合征，重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，心功能不全，肝功能不全，低蛋白血症，食管恶性肿瘤个人史，恶性肿瘤免疫治疗，已知病毒的流行性感冒，凝血功能异常，高血压病。

7. 思考及问题

根据ARDS全球新定义，ARDS患者可以是插管患者（柏林定义中的典型患者），也可以是接受HFNO治疗的非插管患者（全球新定义中的新类型），还可以是面罩吸氧患者（资源有限环境中的ARDS）。对于临床医生而言，诊断的目的是为了治疗。那么，ARDS诊断改变治疗策略吗？目前ARDS治疗和管理策略主要有四方面：呼吸支持治疗，原发病治疗（核心），液体管理，药物治疗。

本病例存在以下问题：①肺内快速进展的病灶能用甲流来解释吗？似乎不太能，因为患者初始病灶是左下肺少许炎性渗出病灶，并且当时细菌性炎症指标升高。②肺内快速进展的病灶可能是某种特殊病原菌吗？是否需要进行肺泡灌洗或进行血NGS检测？③患者因肿瘤近半年采取免疫治疗，最后一次免疫治疗是2024年1月13日，距离此次发病较近，是否考虑肺内快速进展的病灶是免疫相关性肺炎？

8. 回溯病情

回溯患者的影像学(图4, 图5): 外院CTPA提示血管内没有血栓, 病灶不断增多, 并且发现食管支气管瘘; 在上气道入口处, 疑似也有不连续的表现。考虑可能为支气管食管瘘导致的病变。

图4 患者CTPA（2024-01-28）

图5 胸部CT（2024-01-22）

患者入RICU后胸片及腹部平片示（图6）: 两肺炎症，较1月28日稍吸收好转；肠管积气扩张，肠梗阻。血气分析示：pH 7.51，PaCO2 38.9 mmHg，PaO270.3 mmHg，氧合指数较低。将BiPAP换成HFNO，呼吸浅快，诉胸闷；ROX指数为4.79，提示呼吸支持力度不够），于是换回BiPAP。与家属沟通，但家属对插管有顾虑。

图6 患者胸片及腹部平片（2024-01-30）

9. 入院后补充检查

病原学：巨细胞病毒、EB病毒抗体均及新冠病毒均阴性；T-SPOT（A 0, B 0），肺炎支原体抗体IgM（-），IgG 59（+），G试验30，GM试验0.158。血培养（-）。

感染指标：CRP 136 mg/L，PCT 1.52 ng/ml。

血常规：WBC 14.9×109/L，Hb 109 g/L，PLT 188×109//L，NEU% 94.3%，LYM% 3.8%。

血气分析：pH 7.51，PaCO2 39 mmHg，PaO2 70.3 mmHg，HCO3- 30 mmol/L， SBE 6.67 mmol/L；BiPAP 16/4 (ViO2 2 L/min) P/F 242 mmHg。

KL-6 423 U/ml；IL-6 46.7 pg/ml（<3.4），IL-8 49 pg/ml，IL-10 8.1 pg/ml，IL-2受体977 pg/ml（223～710 pg/ml），IL-1β 23 pg/ml（<5 pg/ml），肿瘤坏死因子17.2 pg/ml（<8.1 pg/ml）。

cTnT 0.015 ng/ml，CK-MB 1.0 µg/L，肌红蛋白88 µg/L，BNP 1459 pg/ml。乳酸 2.6 mmol/L；D-D 5.7 μg/ml，纤维蛋白原712 g/L，PT 13.5 s，APTT 25.4 s，INR 1.13。

心超:（床旁）未见异常；下肢静脉彩超：双下肢深静脉血流通畅；肝胰未见异常。

TB/CB 7/3.7 μmol/L，AST/ALT 16/25 U/L，A/G 35/21，Scr 52 mmol/L， BUN 9.9 mmol/L。

Na 150 mmol/L，K 4.4 mmol/L，Cl 107 mmol/L。

CK 45 U/L，MB 28 U/L，MM 17 U/L。

随机血糖13 mmol/L，酮体+，淀粉酶1111 U/L，脂肪酶29 U/L。

抗核抗体颗粒1:100，余包括ANCA等自身免疫抗体阴性。

HIV、RPR均阴性。

10. 病情变化

1月30日晚8点，患者出现恶心呕吐，呕吐物为胆汁样分泌物，呕吐后神志模糊。撤无创通气，接HFNO吸氧。复查血气，氧合指数146 mmHg，PaCO2 83 mmHg。再次与家属沟通同意插管，插管后立即气管镜检查：左右主支气管均可见黄色食物样残渣和泡沫样痰。予吸引清除，呼吸机辅助通气（FiO2 50%），患者血氧饱和度波动于95%～99%。病情相对稳定。

1月31日，气管镜下可见支气管食管漏口。支气管三维重建CT所示与外院胸部CT相符，有支气管食管瘘，且漏口面积较大（图7）。

图7 患者支气管三维重建CT

留置鼻肠管接负压吸引胃肠减压，引流出大量气体，腹部胀气迅速得到缓解（图8）。随后行支气管镜下支架置入术，封闭漏口（图9）。

图8 留置鼻肠管胃肠减压，腹胀缓解

图9 支气管镜下支架置入术

该患者的核心问题是已经存在肺损伤和两肺弥漫性病变，下一步如何治疗？

患者左下肺新发病变，右上肺快速进展，并且这两处病变的性质从影像学来说并不一致。所以我们分别在左下肺和右上肺分别进行了肺泡灌洗，同时送检mNGS、细胞分类计数、微生物培养、常规测pH、生化测淀粉酶。

结果回示：左下肺淀粉酶139 U/L，pH 6，均偏低，考虑可能以胃酸为主；右上肺淀粉酶979 U/L，pH 7.5，可能以胆汁为主；血淀粉酶1111 U/L，胃管引流物淀粉酶18436 U/L。BALF NGS：甲型流感病毒（序列数13250），鲍曼不动杆菌（序列数17512）。BALF细胞分类计数：嗜中性粒细胞15%（＜1%）。

11. 治疗策略

抗感染方案：美罗培南继用+玛巴洛沙韦，我院药敏结果提示为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，改多黏菌素B ivgtt+多黏菌素E甲磺酸钠雾化。

机械通气：P-SIMV；PC above PEEP/PEEP 15/5 cmH2O，FiO2 40%。

营养支持：肠外营养，输注白蛋白。

抑酸、抗氧化、化痰、保肝、维持水电解质平衡。

抗炎: 地塞米松2.5 mg qd×5天, 西维来司他钠0.2 g qd×12天。该患者BALF中有大量中性粒细胞浸润, 是使用西维来司他钠的良好指征。

12. 治疗效果评价

治疗后，患者氧合指数不断升高，炎症指标CRP、IL-6、PCT、WBC显著下降（图10）。在用药治疗过程中，还要兼顾患者各脏器功能。监测发现患者肝肾功能指标变化均在可控范围，未见明显恶化（图11）。

图10 患者疗效指标变化情况

图11 患者肝肾功能指标变化情况

随访胸部CT：1月31日、2月4日、2月8日、2月16日，肺内炎性渗出性病灶明显吸收（图12）。

图12 患者病程中胸部CT变化情况

三、小结

根据ARDS新定义所下的临床诊断一定不是临床医生的终点。原发病的诊断和治疗依然是ARDS治疗的核心，综合治疗是成功的关键。随着ARDS新定义的应用，未来诊断ARDS的患者例数会越来越多，对于不同患者，采取何种治疗手段能够带来最终的临床获益，需要更多的临床经验总结。

作者介绍

陈淑靖

复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师，医学博士，复旦大学附属中山医院呼吸危重症亚专科副主任；中国医师协会肺功能与临床呼吸生理工作委员会委员，中国研究型医院学会休克与脓毒症专委会委员，上海市医学会呼吸病学专科分会青年委会副主委、呼吸治疗学组副组长及危重症学组组员，上海市中西医结合学会呼吸诊疗专业委员会委员；主要研究方向为慢阻肺和急性肺损伤相关的临床和基础研究。主持国家青年科学基金项目1项，区科普创新项目和院级课题各1项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇。编著《肺栓塞》和《家庭呼吸支持》等系列科普图书。

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