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作者:刘付蓉,翁利,杜斌
单位:北京协和医院内科ICU
来源:中华重症医学电子杂志2024年第10卷第1期
近年来中国重症医学的发展突飞猛进,相关的机制研究、治疗及疗效评估均有所突破。同时由于新型冠状病毒疫情仍在持续,重症医学是病毒感染的最后一道防线,疫情对中国重症监护的挑战也持续存在。本文对2020年至2022年来中国重症医学的临床研究进展进行归纳总结。
在治疗方面,COVID-19仍面临着巨大的挑战。一项荟萃分析纳入了2826例COVID-19重症患者,发现皮质类固醇的使用可能降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的病死率,这一作用在COVID-19和非COVID-19ARDS患者中皮质类固醇类型和剂量之间是一致的。另一项回顾性研究分析了244例COVID-19患者合并ARDS使用地塞米松的预后,增加剂量与死亡风险升高显著相关:每增加10 mg,死亡风险增加4%。清醒俯卧位联合高流量氧疗(HFNC)治疗COVID-19重症患者安全有效,可减少重症患者转化为危重症的比例,减少气管插管的需要。与无创通气相比,患者在使用HFNC时感觉更舒适,对医护人员的需求减少。早期应用清醒俯卧位治疗COVID-19继发急性低氧性呼吸衰竭(使用HFNC<24 h)可提高28 d生存率。俯卧位总体提高通气-血流匹配,主要通过减少无效腔,但是这种效果在仰卧位后很快消失,俯卧位不能长期耐受时,俯卧位和侧卧位序贯也可改善氧合。而无法撤机的患者,早期气管切开定义为在<14 d侵入性机械通气(IMV)行气管切开术,可缩短IMV时间及ICU住院时间,病死率无明显差别。
一项荟萃分析纳入了1598例中重度ARDS患者,在中度至重度ARDS患者中使用神经肌肉阻滞剂可降低气压伤,显著降低第28天和第90天的病死率。而对于需要ECMO的患者,高机械能患者(>14.4 J/min)的90 d住院病死率显著高于机械能患者,ECMO前3 d的机械能是唯一与90 d住院病死率独立相关的通气变量。北京协和医院隆云教授团队的一项横断面研究纳入了30例需要高呼气末正压通气(PEEP)的ARDS患者,调整呼吸机为压力支持模式、小潮气量、维持血氧饱和度>90%,PEEP滴定15→10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),研究发现通气-灌注匹配的变化与PEEP引起的区域过度膨胀和重新分布有关。
ICU住院时间长的患者均面临着营养问题,一项研究认为积极实施循证喂养指南缩短了使用肠内营养和全面使用肠外营养的时间,但这并不能降低危重疾病病死率。但上海交通大学附属瑞金医院的一项前瞻性观察研究纳入了480例ICU住院的成年患者,发现接受肠内营养治疗的ICU患者艰难梭菌感染患病率高,肠道微生物环境脆弱。传统观念认为肥胖对危重患者可能产生负面影响,一项研究随访了ICU存活出院的成年患者,发现在危重症幸存者中,肥胖与较低的4年病死率相关,超重或肥胖可能对老年危重患者更有利。
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