作者：许媛1，马晓春2，邱海波3
单位：1. 清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科；2. 中国医科大学附属第一医院重症医学科；3. 东南大学附属中大医院重症医学科
来源：中华重症医学电子杂志2023年第9卷第4期
任何有效、安全的治疗都应以危重症患者为导向，营养治疗亦是如此，不论目标设定还是全过程实施，均应基于患者具体病情，并动态评估。识别短时期内机体对营养供给的反应，评价近远期治疗效果，预防营养治疗相关的伤害与并发症，这均是日常营养监测的作用与重点。为此，中华医学会重症医学分会组织编写《中国成人 ICU 患者营养评估与监测临床实践指南》，依据人群、干预、对照和结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的标准，对重症营养治疗涉及的评估与监测方面的研究进行分析，并从4个方面进行阐述：ICU患者的营养评定与风险筛查，监测营养治疗相关的代谢状态，营养素补充的合理性、有效性以及可能的不良影响，以及监测与评估营养供给直接相关的器官功能与耐受性等。该指南编写目的在于推进可行性与可用性的营养代谢监测指标，辅助临床重症营养治疗决策及实施方案制定，最终实现监测指导下的个体化营养治疗目的。
近年来重症营养研究热点与争议集中在如何制定早期肠内营养（enteral nutrition，EN）理想的供给策略，提供适宜的能量与蛋白质等营养素。应用对临床选择有指导意义的营养评估与代谢监测指标，指导个体化营养供给逐渐引起重视。迄今多数研究更关注营养供给目标及可能的临床获益效果，却忽略了营养监测与评估，更缺乏对检测参数及其目标的要求。国际指南监测推荐很少，在日常临床实践中普遍忽略。在本指南编写的研究证据检索时，与预后相关的高质量检测证据贫乏，许多方面缺少证据支持，更难以用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）方法评价监测指标对临床研究预后的影响，推荐意见的专家共识度多数不足90%。监测是提升重症营养治疗质量的基础，这方面的高质量研究也同样需要。总之，对重症患者营养监测的认识与重视亟待提高，亦需制定有临床意义的营养监测标准管理规程（standard operating procedures，SOPs）。从临床实践与研究发展的角度出发，本文对重症营养监测领域值得关注与可能推进的问题进行总结。与营养供给不同，ICU日常营养治疗实践中缺乏将主动监测、评估纳入重症患者营养治疗管理，原因除了营养监测手段有限外，更在于普遍认识与重视不足，甚至缺乏，包括常规代谢与营养指标，而这些在明显代谢改变的重症早期常常需要。体重是普遍提供能量与蛋白质的参考，但什么体重恰当、供给后代谢反应、达标与营养效果以及必要的治疗方案调整更是被忽略。一项全国多中心、集群随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，探讨流程管理推进营养治疗，7 d的营养供给平均能量摄入15.45 kcal/（kg·d），平均蛋白质摄入0.62 g/（kg·d），可见仅依靠指南推荐与流程而实现营养治疗目标远远不够。尽管低剂量启动，逐步递增，阶段达标的重症营养策略得到了普遍共识，但仍需要客观指标指导落实。随着临床与研究进展，有些传统指标增加了新的或更完整准确的意义，有些指标填补了监测评估的缺陷和不足，这些却直接与营养素代谢、供给及器官功能密切关联，以此指导营养目标与方案制定、效果评估等。自噬及蛋白质合成抵抗，改变了早期的能量利用及蛋白质供能的方式，表现为应激后早期高能量消耗（energy expenditure，EE）与高内源性能量产生之特性，并具有显著的个体间变异性。但提供的热量与蛋白质量应满足重症特征与个体化代谢状态，迄今临床尚无方法了解内源性产能量，而不准确的EE评估与能量需要计算，导致早期喂养过度及后期不足。有关比较EE计算与代谢车测定的研究显示，基于全体重、身高、性别等参数计算的能量需要与实际测定的 EE 之间有明显的偏倚。基于耗氧量（oxygen consumption，VO2）和二氧化碳释放量（carbon dioxide output，VCO2）测定计算的EE可能提供较准确的个体能量代谢信息，不仅是营养供给参考，同时也反映临床情况的变化。虽然有关ICU早期EN的大样本RCT研究并未证实EE指导下的早期目标供给能够使重症患者获益，甚至产生不良影响，但这并不意味对ICU患者能量代谢监测指导作用的否定，而是强调早期（第1周）EE并不等于供给，此时测量的意义在于避免和加重代谢紊乱，而后期则帮助实现个体化的目标供给，特殊人群更是必要，如肥胖与老年患者。24 h尿氮乘以6.25就是相应的蛋白质的量，理论上可作为蛋白质供给的参考。但重症患者尿氮排出与氮平衡的准确性常常受到影响，与血浆蛋白水平相类似。急性早期排氮量明显增高，稳定后降低，导致尿氮不能准确反映蛋白质合成所需要的供给量。1周后基于尿氮的氮平衡对稳定状态的蛋白质供给的参考效果作用已有研究证实，但临床很少应用。未来需要高质量研究确定氮平衡的指导价值及其检测方法，并结合血清学等多元化蛋白代谢标志物，提高治疗指导性。对额外增加的丢失的量化评估需要探讨，如连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT）、大面积烧伤、体腔积液与引流等。危重症患者骨肌含量迅速降低并且与预后密切相关，由于腰肌相对稳定，被国际指南推荐为骨肌含量评价的标准，但临床接受度与实用性不高，一方面涉及重症患者转运的难度与风险，此外更缺乏来自腰腹肌测量指导重症患者营养治疗的证据。近年针对ICU患者身体成分测量的研究随着超声与生物电阻抗技术的提高受到临床医师的关注，如床旁即时超声（point-of-care ultrasound，POCUS）测量下肢骨骼肌厚度（含量）与质量测定临床应用逐渐增多，无创、连续、实时检测及简便是超声检测的特点，在营养联合康复治疗方面应更有价值。但营养供给指导作用有待研究，亦需要在方法学、准确性及影响因素等问题方面深入探讨和评价。生物电阻抗分析（bioelectric impedance analysis，BIA）测量体水与瘦体组织含量（lean body mass，LBM）或无脂组织重量（fat free mass，FFM）（肌肉为主）显示出能够提高重症患者人体成分测量的准确性。近期研究基于动态BIA-FFM变化，可更准确地提供个体化蛋白与营养供给参考，减少营养摄入不足。此外，BIA亦可较准确地测量ICU患者体水含量及其迅速变化，并指导容量管理。POCUS及BIA可能成为重症患者人体成分和FFM（或LBM）含量可行的检测与可用的评价指标。反映肌肉代谢的生化标志物——尿素/肌酐比值（urea/creatinine ratio，UCR）近期再度受到关注，它反映了机体氮释放与肌肉质量减少，作为持续分解代谢及ICU获得性肌萎缩的特定生物标志物意义更大，UCR持续增高表明危重疾病状态及不良结局。高血糖是不良预后的独立影响因素，尤其是非糖尿病的高血糖患者，而营养治疗更增加了血糖管理难度。血糖有效控制目标应满足以下三项内容：①避免持续高血糖，避免低血糖（＜3.9 mmol/L，70 mg/dl）；②降低血糖波动或者变异（＜20%）；③减少工作量临床才可行。2021年笔者曾对三级医院为主的ICU护士长发放血糖管理现况问卷调查，有效问卷（n=681）的86%为三级医院，其中64%为综合ICU。调查显示73%的ICU依赖医师、护士经验调节血糖，缺乏程序化血糖管理，使用包含血糖信息在内的ICU系统中78%是电子表格或简单胰岛素应用，缺少真正意义的血糖管理程序（方案），经验性调节仍占主流。检测更是与管理脱节，甚至与患者血糖监测脱节的q?h检测医嘱并非少见。近期比利时G. Van den Berghe教授队在New England Journal of Medicine 杂志发表人工智能辅助血糖管理程序用于第1周营养治疗及严格血糖控制的大样本随机平行对照研究，证实了基于算法的严格血糖控制方案的安全性。该方案涵盖血糖检测、胰岛素推荐剂量、低血糖时糖补充的推荐指导。可见，血糖监测直接关系到血糖管理质量及未来的相关研究。用于ICU的持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring systems，CGM）技术也进入临床，为个体化血糖管理提供可行及安全保障。
肠功能判断与喂养耐受性评估仍未达成统一标准，相关研究与评估指标集中在：胃肠道症状、胃残留量、腹腔压力以及吞咽功能等。近期相关研究围绕超声胃窦测量计算残留量、肠壁厚度（水肿以及肠道蠕动相结合评估胃肠道功能及预测喂养耐受性，但是否能更好地提供早期喂养的安全性与充分性等有待确定。胃肠功能及吞咽功能障碍是导致EN不充分的常见原因，超声胃动力及喉科检查辅助判断功能丧失程度及对症处理。对于复苏后血管活性药未撤离的重症患者，早期EN常面临着肠缺血风险并由此增加病死率，肠型脂肪酸结合蛋白、瓜氨酸是反映肠上皮损伤敏感的生物标志物。此外，与肠道微生态相关的短链脂肪酸含量、D-乳酸，以及反映胃排空和十二指肠吸收能力的对乙酰氨基酚吸收试验及3-O-甲基葡萄糖吸收试验等，这些特定生物标志物的作用机制及临床价值仍需要深入探讨，尤其与病理生理改变及不良结果关联，以及在辅助治疗决策中的必要性。
当然，一些用于重症营养治疗的监测评估的指标并不成熟或十分明确，或者其可行性和可用性较低，并未列入常规检测，甚至也未在试验研究中选择。中华医学会重症医学分会旨在从改进重症患者营养治疗实践质量的角度出发，规范与推进营养治疗中代谢与功能监测及这一领域的研究，探讨用于指导重症患者个体化营养治疗的可用的较好的监测指标。
营养治疗在不同患者临床结局中的差异，促使我们再认识危重症生物及生理过程的多样性，解释营养治疗的不同代谢反应与异质性特征，在基础与应用领域开展科学研究。利用基因组学、蛋白质组学和/或代谢组学技术，深入了解特定的代谢变化；利用人工智能手段，辅助医师结合床旁患者的临床信息，实时、客观、全面地做出更准确的判断，制定个体化方案，实现最大化的营养治疗效果。精准营养势必是未来重症营养领域探索的方向，且具有广泛的转化医学应用前景。
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