推荐意见｜中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南

组织编写：中华医学会重症医学分会

本文来源：中华重症医学电子杂志2023年第9卷第4期

为实现监测指导下的危重症个体化营养治疗的理想目标，中华医学会重症医学分会（CSCCM）组织专家制订了针对中国成人重症监护病房（ICU）患者营养评估与监测的临床实践指南。指南构成与编写由重症领域专家及循证指南方法学专家共同完成，经过临床问题收集与遴选，证据检索与系统评价，形成推荐意见并通过重症医学、临床营养学等多学科专家讨论，审阅，达成共识。最终形成基于当前可得证据的18条临床问题的推荐意见，主要涉及营养风险筛查与评估、肠内营养不耐受评估与判断、营养治疗中代谢与营养监测、营养供给相关的器官功能评价几个方面。按照PICO原则对每个问题逐一进行解构。此外，对于未达成共识但可能具有临床意义及进一步研究价值的4个问题进行了诠释。计划在3～5年内按照国际指南更新方法（CheckUp）对本指南的推荐意见进行更新。

（4）营养不良：广义营养不良（malnutrition）包含营养不足和营养过剩，指由于营养摄入不足、营养代谢过程受损或者营养摄入过度，并对人体组成、生理功能以及临床预后造成不良影响的状态，临床中主要针对营养不足患者。低体质量营养不良诊断标准为：体质量指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2伴一般状况较差。

临床问题1：营养风险筛查-2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）评分与改良危重病营养风险（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）评分量表能否用于重症患者的常规营养风险筛查？

• 推荐意见：建议重症患者入ICU后48 h内，使用NRS-2002或者NUTRIC评分（或者mNUTRIC评分）对重症患者进行营养风险筛查。NRS-2002评分≥5分或者mNUTRIC评分≥5分时应考虑患者存在高营养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，以改善患者预后（弱推荐，低质量证据）。

临床问题2：主观整体评估量表（subjective global assessment，SGA）可否用于危重症患者的常规营养评定？

• 推荐意见：建议使用SGA作为重症患者营养评定的量表工具（弱推荐，低质量证据）。

临床问题3：血浆蛋白［白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）］能否作为重症患者营养筛查与评定的参考指标？

• 推荐意见3.1：建议ALB或PAB用于重症患者营养风险筛查（弱推荐，低质量证据）。

• 推荐意见3.2：不建议ALB或PAB用于重症患者急性炎症早期营养状态评定（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题4：骨骼肌或瘦体组织含量（lean body mass，LBM）能否用于重症患者的营养风险筛查及营养评定？

• 推荐意见：推荐应用骨骼肌或LBM进行重症患者的营养风险筛查及营养评定（强推荐，中等质量证据）。

临床问题5：评估重症患者骨骼肌或LBM的可靠方法有哪些？

• 推荐意见：建议采用超声法、BIA法对重症患者骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估（弱推荐，低质量证据）。

临床问题6：如何临床判断肠内营养（EN）喂养不耐受，基于EN喂养量还是即时胃肠道症状？

• 推荐意见：建议EN喂养不耐受判定为喂养过程中出现以高胃残余量（high gastric residual volume，HGRV）为主症状的2项及以上胃肠道症状；或连续72 h喂养量＜20 kcal/（kg•d）（弱推荐，低质量证据）。

临床问题7：胃肠超声能否预测重症患者EN喂养不耐受？

• 推荐意见：对于进行EN的重症患者，建议应用胃肠道超声预测喂养不耐受（弱推荐，低质量证据）。

临床问题8：监测腹内压能否预测重症患者EN喂养不耐受？

• 推荐意见：不建议常规监测腹内压来预测重症患者EN喂养不耐受（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题9：重症患者营养治疗期间是否需要进行能量代谢评价？

• 推荐意见：建议重症患者营养治疗期间采用间接测热法（indirect calorimetry，IC）测定实际能量消耗并指导能量供给（弱推荐，低质量证据）。

临床问题10：重症患者营养治疗期间是否需要监测血浆PAB水平？

• 推荐意见：建议重症患者营养治疗期间监测血浆PAB水平，用于评价代谢状态与营养治疗的反应（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题11：重症患者营养治疗期间是否需要进行尿素/肌酐比（urea/creatinine ratio，UCR）监测？

• 推荐意见：建议重症患者营养治疗期间进行UCR监测（弱推荐，低质量证据）。

临床问题12：存在再喂养综合征风险的重症患者营养治疗期间是否需要监测血磷？

• 推荐意见：建议存在再喂养综合征风险的重症患者，营养治疗前及营养治疗期间监测血磷水平（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题13：重症患者营养治疗期间是否需要监测血糖？

• 推荐意见：建议重症患者营养治疗期间应动态监测血糖（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题14：连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）是否有助于重症患者营养治疗期间的血糖管理？

• 推荐意见：推荐重症患者营养治疗期间，有条件的医院可以开展进行CGM（强推荐，中等质量证据）。

临床问题15：重症患者早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）期间是否需要关注肠道灌注相关指标？

• 推荐意见：建议对于未撤离血管活性药物的重症患者，EEN期间需要动态监测血压、血管活性药用量、乳酸、皮肤斑点评分等灌注指标（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题16：重症患者营养治疗期间是否需要监测胆红素与胆汁淤积？

• 推荐意见：建议需要长时间完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和/或肝功能障碍的重症患者，动态监测血胆红素及胆汁淤积。建议使用血胆红素评估TPN相关的肝内胆汁淤积，使用腹部超声评估肝外胆汁淤积（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题17：重症患者营养治疗期间是否需要监测三酰甘油？

• 推荐意见：建议重症患者，尤其急性胰腺炎、严重烧伤的重症患者，营养治疗期间进行三酰甘油监测（弱推荐，极低质量证据）。

临床问题18：合并肾功能损害（急性肾损伤/慢性肾脏病）以及接受肾脏替代治疗的重症患者进行营养治疗时，是否需要常规监测电解质与酸碱平衡？

• 推荐意见：建议合并急/慢性肾脏损伤以及接受肾脏替代治疗的重症患者进行营养治疗时监测电解质水平与酸碱平衡（良好实践声明）。

• 问题1：危重症患者EEN期间，是否需要关注与肠道屏障功能相关的指标？
  

• 问题2：重症患者营养治疗期间是否需要监测氮平衡（nitrogen balance，NB）？

• 问题3：合并肾功能损害的重症患者进行营养治疗时，是否需要测量24 h氮排量？

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