经支气管镜腔内封堵治疗气管支气管瘘的临床应用

吴晓东同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科发布于2023-09-21 浏览 1307 收藏

作者：吴晓东

单位：同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科

【摘要】气管支气管瘘是一种具有复杂临床表现、临床处理困难的严重疾病，其常见的临床表现包括咳嗽、咳痰、呼吸困难等。传统的治疗方法包括手术治疗和保守治疗，但存在较大的风险与局限性。近年来，随着介入呼吸病学技术的进步与发展，经支气管镜腔内封堵技术成为一种创伤与风险较低的治疗手段，并且在相当一部分气管支气管瘘中取得了较好的临床疗效。本文将对经气管支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘的临床应用进行综合评述，以期为临床实践提供参考。

一

引言

气管支气管瘘是一种少见但严重的疾病，往往引起患者反复感染、长期营养消耗，不但造成患者生活质量降低和临床预后变差，而且极大地加重了患者的医疗经济负担。气管支气管瘘常见的临床表现包括咳嗽、咳痰、呼吸困难等；常见原因包括肿瘤、手术并发症、外伤、感染等。尽管气管支气管瘘的病因较为复杂，其发生的危险因素也存在一定的差异，但大体上可以将其分为手术相关与非手术相关两大类，后者又以恶性肿瘤侵蚀最为常见。针对气管支气管瘘的传统治疗方法包括手术治疗与支持治疗。手术治疗是常用的治疗方法，通过手术封闭瘘口并修复受损的组织。然而，气管支气管瘘患者往往一般状态差，合并局部感染，无法耐受外科手术治疗。即使接受手术治疗，风险高且术后复发率高，因此临床应用存在局限性。近年来，随着介入呼吸病学技术的发展，经支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘逐渐成为一种新的治疗手段。本综述将对经支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘的临床应用进行综合评述，以期为临床实践提供参考。

二

气管支气管瘘的临床分类

在临床上我们可以根据瘘的发生部位以及与邻近腔隙或器官之间的关系对其进行分类。按照瘘发生的部位可以分为：①中央型气管支气管瘘（瘘口位于气管及段以上的支气管）；②外周型气管支气管瘘（瘘口位于段以下的外周支气管）。另一种分类方法是按照其与邻近腔隙或器官之间的关系分为：①支气管胸膜瘘；②气管/支气管消化道瘘（气管/支气管食管瘘和气管/支气管胃瘘）；③气管/支气管纵隔瘘；④其他少见部位的瘘（如支气管胆道瘘、支气管肾瘘等）。

三

气管支气管瘘的临床治疗

针对气管支气管瘘的临床治疗和处理，通常包含三方面：并发症的处理，瘘的处理，全身治疗。

（一）气管支气管瘘急性并发症的处理

气管支气管瘘一旦形成，往往会导致一些致命性并发症的发生。最常见的包括：①胃内容物及食物残渣通过瘘口进入气道；②瘘口周围的血管破损导致的咯血；③支气管胸膜瘘导致气体或液体进入胸膜腔所形成的气胸或液气胸等。这些状况的发生往往都比较突然，需要临床医生快速地做出正确的判断和反应。重点是要保持大气道的通畅和胸膜腔的引流，避免发生这些急性并发症导致的窒息和急性呼吸衰竭。

（二）瘘口的处理

针对手术、创伤或感染等非肿瘤原因所导致的气管支气管瘘，治疗原则是力求获得根治。对于肿瘤直接导致的气管支气管瘘，治疗多为姑息性。对于前一类患者，可以选择外科手术对瘘口进行修补或缝合。但此类患者往往因既往手术打击、慢性消耗、营养状态差等全身因素，以及瘘口周围感染、局部血供差等局部因素的影响，难以耐受再次外科手术治疗，或即使接受外科手术治疗，术后仍有较高风险出现瘘口复发。因此，内镜下微创介入治疗逐渐成为重要的治疗手段。

1. 经支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘的原理

经支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘的基本原理是借助介入呼吸病学技术，在瘘口处放置封堵材料以阻断气体或液体的流动，从而达到闭合瘘口的目的。当前临床常用的封堵材料包括：自体血，生物凝胶，硅胶塞，封堵支架（覆膜支架、单向活瓣、房间隔缺损封堵器、硅酮支架）等。经支气管镜腔内封堵治疗的优势在于介入操作的微创性与可重复性，能够减少医疗操作对患者带来的创伤，有助于缩短患者的恢复期，提高其生活质量。但在临床实践中，腔内封堵治疗的效果差异较大，一方面由于不同患者间存在较大的异质性，如气管支气管瘘的位置、瘘口大小、瘘口数量以及患者一般状况、是否合并感染等；另一方面由于封堵材料选择不当，影响腔内封堵治疗的效果。近年来，我们团队创新性地尝试使用凡士林纱条封堵治疗支气管瘘，在一部分支气管瘘患者中取得了良好的临床疗效。

2. 气管支气管瘘腔内封堵策略的选择

对于中央型气管支气管瘘，可在支气管镜直视下明确瘘口的情况，介入治疗的方法包括：①瘘口直径小于3 mm者，可采用医用粘合剂，热灼烧刺激局部组织增生，局部注射硬化剂等方法多可获得治愈；②对于瘘口直径大于3 mm者，多数需要借助一些特定的封堵材料（包括硅酮支架、全覆膜金属支架等）实现腔内封堵封闭瘘口的效果。近年来，陆续有团队尝试采用自体脂肪垫，通过硬质支气管镜将其填塞至瘘口处，并取得了一定的临床效果。同时也有团队尝试采用干细胞移植技术对瘘口进行治疗，并获得了良好的疗效。

对于外周型支气管胸膜瘘，一般结合胸部CT联合球囊、染色剂探测等方法，即可对瘘口所在叶段进行准确定位，然后采用自体血、医用胶、单向活瓣等材料对引流的支气管进行封堵，绝大多数均可以获得良好的治疗效果。考虑封堵材料的可及性与花费成本，国内一些团队尝试采用自制硅胶塞、凡士林纱条（图1）作为瘘口封堵材料，在部分患者中也有良好的临床获益。

图1. 电子支气管镜下见右肺下叶基地段内2枚支气管活瓣，经胸腔内注入亚甲蓝-生理盐水后，确定瘘口引流支气管为右下叶基底段和背段，后用凡士林纱条填塞右下叶基底段和背段支气管。

3. 腔内封堵疗效评价

对于支气管胸膜瘘，可以通过以下标准进行疗效评判：①胸腔闭式引流管未再引流出气体；②胸部CT或X线胸片证实肺复张；③胸腔引流管内注入亚甲蓝-生理盐水后，支气管镜下确认封堵处无亚甲蓝液体溢出；④同时观察1周无复发，作为支气管瘘封堵成功的标准。

对于支气管食管瘘或胃支气管瘘，可以参考以下标准进行疗效评判：①未再发生进食呛咳；②经食管内注入亚甲蓝-生理盐水后，支气管镜下确认封堵处无亚甲蓝液体溢出；或经食管造影确认未见气道显影。

4. 并发症与注意事项

经支气管镜腔内封堵治疗支气管瘘可能出现一些并发症，包括封堵物脱落、气胸、感染等。为了减少并发症的发生，需要医师具备丰富的经验和操作技巧，并严格遵守操作规范。此外，还需要密切关注患者的病情变化，及时处理可能出现的并发症。

四

临床应用前景与挑战

总体来说，气管支气管瘘是一种处理起来相对较棘手的临床病症。经过多年的临床探索，针对外周型支气管瘘的腔内介入治疗技术已日渐成熟。此类患者转诊至一些区域介入呼吸病中心接受治疗大多可获得良好的治疗效果。然而，针对一些中央型气管支气管瘘患者，尤其是直径大于3 mm以上的气管支气管瘘，临床处理依然具有较大的挑战。尽管外科手术技术相对成熟，但由于传统外科手术创伤大，患者大多难以耐受，加之手术相对复杂，技术难度高，限制了其在临床的广泛应用。

未来创新一些胸腔镜下的微创手术术式，同时配合一些组织工程材料的应用，可能会改善目前这一领域的治疗困境。与此同时，围绕气管支气管瘘腔内封堵材料和器材的研发，也为征服这一临床顽疾提供了可能，其中采用3D打印模具定制的可回收覆膜金属分段Y型支架气道支架治疗食管切除术后的支气管胃瘘，显示出了良好的临床效果，也进一步验证了3D打印技术在这一领域应用的可行性和有效性。采用聚己内酯和载有人间充质干细胞的水凝胶3D打印制备出的组织工程气管，也已取得了重要的技术突破，为未来的临床应用奠定了基础。采用不同来源的多种干细胞制备的干细胞悬液及生物塞，在前期实验中均显示出了良好的促进瘘口愈合的效果，展示出了广阔的临床应用前景。

我们相信，未来随着微创技术的进步，加之3D打印、组织工程和干细胞及再生医学的快速发展，将会极大地提升气管支气管瘘的临床治疗效果，造福更多患者。

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作者介绍

吴晓东

博士，副主任医师，同济大学医学院硕士研究生导师，现工作于同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科，主要从事肺部感染与宿主免疫调控、介入呼吸病的临床及基础研究。

近年来，发表SCI论文10余篇；实用新型专利2项；参与译著《介入呼吸病学—理论与实践》等专著的编写，主持国家自然科学基金青年科学基金项目1项、上海市卫健委课题1项。担任中国气道管理联盟及气道管理专业委员会副主委，上海市医学会呼吸病学分会呼吸重症学组成员。

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