ICU经支气管肺活检

经支气管肺活检（TBLB）技术是介入呼吸病学中最基本、最常用，也是非常确切有效的操作技术[1,2]。TBLB安全性较高，大多可在非X线透视辅助下完成[3]。在自主呼吸条件下，其气胸并发率可低至0.97%，需引流气胸的并发率更低，仅有0.55%，操作相关出血并发症发生率可低至0.58%[4]。也有文献报道自主呼吸患者TBLB气胸发生率在1%～6%之间[5, 6]，而脑部空气栓塞等其他严重并发症则极其罕见[7,8]。

众所周知，对于入住ICU的患者可能患有的肺部非感染性疾病，如实体肿瘤、白血病肺侵犯或淋巴系统增殖性疾病、移植物抗宿主病（GVHD）、免疫性或炎症性反应如特发性肺炎综合征、弥漫性肺泡损伤（DAD）、机化、嗜酸性粒细胞肺浸润症或其他变态反应性疾病、各型间质性肺疾病等的诊断，TBLB可提供重要依据[9]。

对于肺部霉菌或酵母菌的侵袭性感染，以及其他肺部地方性真菌病，只有通过TBLB获取组织学或细胞学证据，才能达到“确诊”等级；而在肺孢子菌病的确诊过程中，经TBLB获取组织学样本也可提供其独立依据[10, 11]。在入住ICU患者肺部感染的病原学诊断中，TBLB具有良好的安全性，其优势主要体现在对霉菌和酵母菌感染的评价上。较之支气管肺泡灌洗（BAL），TBLB具有较高的敏感性和特异性，能区分病原为定植或侵袭性感染，结果敏感可靠[12, 13]。将TBLB所取得的样本用于微生物宏基因组测序（mNGS），并联用其他介入呼吸病学设备和技术，可获得较传统微生物学方法更好的效果[14-16]，尤其体现在肺部混合感染或重度免疫缺陷患者肺部疑难与危重感染的病原学检出方面[17,18]。在肺部霉菌和酵母菌感染的评价中，TBLB样本mNGS的结果也明显优于BALF[19]。

对认为有必要进行组织学诊断的患者而言，ICU内行TBLB的获益大于风险，尽管有些并发症在意料之中。在ICU内，因患者疾病谱不同，并发症发生率差异较大。有研究报道，ICU内进行TBLB时，机械通气患者和非机械通气患者之间并发症发生率并无显著差异。在非呼吸机依赖患者行正压机械通气时进行TBLB是安全的，并不会增加并发症的风险^[20]。而联合BAL和TBLB对ICU内处于机械通气的不明原因肺部浸润患者具有较好的诊断和治疗价值，且一般无TBLB操作相关死亡，应尽量避免对晚期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等濒死患者进行TBLB操作[21]。

早些时候由于技术原因，TBLB的敏感性较低。如O'Brien及其同事报道，在71例患者中，总共83次TBLB操作的诊断率仅为34.9%[22]。而在既往肺移植或免疫抑制患者TBLB的诊断率（72%）较高，此类患者中仅2.5%的病理结果为机化性肺炎（OP）。但对肺移植受者，TBLB对急性和特别是慢性排异的敏感性非常低（分别为36%和0%）[23]。而Bulpa等的TBLB诊断率约为63%，与BAL组合后可增至74%，其中OP比例为10.5%[24]。

有学者认为，在机械通气的ICU患者中，TBLB是开胸肺活检非常有价值的替代方法。然而，须做两方面权衡后进行该操作，一是要权衡TBLB的高诊断率与其潜在不良事件，二是需要考虑组织病理学结果对此类患者治疗决策的改变往往有限。具体来说，就是在ICU机械通气患者行TBLB可获高诊断率（88%），而罕有严重的、危及生命的并发症，当然不能完全避免。主要存在的问题是TBLB组织学结果对这些患者治疗决策改变的影响往往很小，对患者预后没有显著影响。对TBLB组织学证实为OP的患者，有证据表明其生存率有所提高[24]。在该研究中气胸发生率为12.5%，与其他研究相当[21, 22]，尽管1例气胸与经支气管冷冻肺活检有关，但无持续漏气发生[24]。相比之下，机械通气患者外科肺活检（SLB）后的不良事件发生率约为29%，主要原因是大量持续性漏气[25]。由于先前存在胸膜粘连，ICU机械通气肺移植受者亚组的气胸风险较低[26]。

关于TBLB相关严重出血，各研究报道差异也较大，主要与疾病谱相关。有研究显示ICU机械通气患者中行TBLB无任何严重出血事件[24]，而另有研究报道其发生率约为5%[27]。在轻度肺高血压（肺动脉高压，PH）患者中，TBLB操作后出血的风险并不增加。然而，TBLB可能增加患者操作后长期插管的风险[28]。

当然，所有这些不良事件发生率相当程度上取决于支气管镜操作医师的技术、能力和经验，这可能阻碍TBLB在ICU中的广泛适用性。

非突破法常规TBLB技术的优势

（1）常规TBLB（常规指在非X线透视辅助下完成）原则上无需患者主动呼吸配合，但“顶住咬实”这一步尽量在患者呼气相而非吸气相进行。尤其适用于儿童、全身麻醉、深度镇静与其他患者不能主动配合的ICU患者。

（2）操作中不寻求突破感，良好掌握时，气胸与致死性出血发生率极低；因为是在无突破感的情况下取材，所获标本既有肺组织，也包含部分远端细支气管黏膜和黏膜下组织，方便全面评价。

（3）建议与快速现场评价（rapid on site evaluation, ROSE）联合使用，TBLB标本制得的ROSE印片包含各层细胞内容，清晰明亮。染色后色彩鲜艳，分布均匀，容易判读。联合ROSE后，常规TBLB得到实时质量控制和操作方式方法的实时修正与指导，以确保取材精确可靠，适可而止。

（4）常规TBLB操作柔和、易学易用、高效安全，尤其适用于ICU患者肺部外周感染性病灶的标本采集。

1. 柔韧部署

经软性支气管镜向靶支气管部署鳄齿钳（非圆杯平齿钳），感觉或看到钳头前出工作孔道后，放慢前出部署速度，根据术前CT、虚拟支气管镜导航或手绘支气管导航路径，将鳄齿钳送入靶支气管开口，以一股柔韧的力量向靶支气管远端尽量深入部署。【注意：力量不宜过大，尤其不要用暴力，而用韧力，勿寻求突破感】

2. 灵敏感觉

以操作手无名指抵住工作孔道入口，以操作手拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以韧力缓慢地往复推进和回撤鳄齿钳，耐心细致地用指端去感觉鳄齿钳先端顶在“如触口唇”般的肺脏或“如触鼻尖”般的远端细支气管（握住感），而非“如触前额”般的远端支气管尖嵴。【注意：如指端感觉为远端支气管尖嵴，应以韧力调整活检钳避开、滑过、更换靶支气管亚段或重新部署】

3. 往复开钳

感觉鳄齿钳先端顶在肺脏或远端细支气管后，助手以韧力做完全打开或部分打开鳄齿钳的动作；此时，因远端细支气管从四周握住活检钳先端，钳杯不易张开，术者应以韧力缓慢地往复推进和回撤鳄齿钳，借助钳头与周围的摩擦力和空间以辅助尽量打开钳杯；借助往复开钳动作，还可能将靶支气管深部的细支气管远端部位（即鳄齿钳先端以远部位）的黏膜部分“撕裂”，从而暴露更多肺组织。【注意：熟练掌握的术者可将该步骤与第2步合并完成。助手做开钳动作要韧力而坚决，待术者做往复推进和回撤动作时，如钳杯打开，助手应有相应的手上感觉】

4. 顶住咬实

感觉鳄齿钳钳杯打开后，术者以操作手无名指抵住工作孔道入口，以操作手拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以柔韧的力量向前顶住鳄齿钳，使钳杯“扣”严组织，助手以韧力坚决地咬实鳄齿钳，尽量把组织咬入钳杯。【注意：该步骤原则上无需患者主动呼吸配合，但“顶住咬实”这一步尽量在患者呼气相而非吸气相进行。助手“咬实”时应尽量坚决，而不是单纯的动作“快”】

5. 缓韧撕扯

钳杯咬实组织后，术者以操作手无名指抵住工作孔道入口，以拇指、食指和中指把控鳄齿钳，以韧力后撤鳄齿钳，体会所谓“手撕牛肉感”直至有“断裂感”或后撤达一定距离，确认咬实的组织已被撕下。

6. 回收标本

确认咬实的组织已被撕下后，助手应迅速回撤并回收鳄齿钳，术者待鳄齿钳完全退出工作孔道后应立即盖严工作孔道封帽，仔细观察并处理可能发生的出血。注意，迅速倒退回撤时必先确认咬实的组织已被撕下，避免形成暴力撕扯。在任何步骤中，如患者主诉相应部位有疼痛，都要终止操作。可稍回撤鳄齿钳然后取材、更换靶支气管亚段或重新部署鳄齿钳。

1. 应优先满足组织病理学检查所需标本的质量和数量

常规TBLB取材3~4粒，每粒取材均需ROSE印片。靶部位取材时，用一次性2.5~5.0 ml注射器针头将组织粒从活检钳钳杯中挑起，在基本不损失组织标本的前提下，在无菌细胞学专用玻片（须具有较强细胞附着性）染色端1/3处自内向外涂抹出直径约1 cm的圆形，须薄厚适度。然后，实时将印片交与助手进行ROSE染色与判读，并将印片后的组织粒置于无菌吸水纸片上，放入预装1.5 ml 10%福尔马林的2 ml微量离心管，仍按常规方式送检组织病理学。

2. 根据ROSE判读结果调整常规TBLB操作方式和方法

争取即刻诊断，缩窄鉴别诊断范围或结合临床信息研判病情，不仅为临床医师制订诊疗方案提供重要参考，还可辅助选择靶标本的下一步处理方式，包括肿瘤学相关检查，如免疫组织化学、聚合酶链式反应（PCR）、染色体荧光原位杂交（FISH）、电子显微镜检查等，微生物学相关检查，如特殊染色、组织研磨培养等，并辅助选择进一步操作手段。

3. 组织学微生物培养

满足组织病理学检查取样要求后，继续取材进行组织学微生物培养。常规TBLB继续取材2~4粒，每粒取材均需ROSE印片。然后，实时将印片交与助手进行ROSE染色与判读；并将印片后的组织粒进行如下处理：

(1)“组织研磨液”培养。置于无菌吸水纸片上，放入预装有少量生理盐水的1 ml灭菌微量离心管，送检验科行“组织研磨液”培养。

(2)“组织增菌”培养。用一次性2.5~5.0 ml注射器针头将组织粒从活检钳钳杯中挑起，“塞入”一次性斜面型20 ml或60 ml注射器针头内，然后将该“粗针”针头刺入血培养瓶中，针头后方用针筒空气加压，将该组织粒“吹入”血培养瓶。【注意：染色后的ROSE制片如需用于其他检测，例如FISH、免疫细胞化学、激光微俘获等，应以无水乙醇脱色15~30 min】

4. 将TBLB所取得的样本用于mNGS

常规TBLB取材2~3粒，每粒取材均需ROSE印片。然后，实时将印片交与助手进行ROSE染色与判读，并将印片后的组织粒直接置于2 ml微量离心管内送检。

影像学提示病灶较明确，TBLB可取得代表性病灶，经ROSE确认，TBLB组织粒送检NGS。若考虑存在非感染性病灶可能，TBLB可取得代表性病灶，经ROSE确认，TBLB组织粒送检NGS并行组织病理学检查以排除感染。单靶部位单次送检不少于2粒组织粒。

TBLB所取组织粒代表肺部1个或数个取材点，如获得代表性病灶，其内含高浓度病原，敏感度和特异度均较好。因钳杯内相对隔离，属于保护性取材，如获得代表性病灶，易于区分感染或定植。对于ROSE可见病原与非感染性病灶可较好地借助ROSE优势，而对于非感染性病灶可较好地借助组织病理学优势。对组织深在病原感染，如耶氏肺孢子菌感染后期、巨细胞病毒感染等，易于区分感染或定植。涉及范围仅为一个或数个取材点，如不能获得代表性病灶，可致假阴性。出现操作相关并发症如出血、气胸等的可能性高于TBBr与BAL。TBLB对术者与助手操作技术与经验的要求高于TBBr与BAL。

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作者简介

冯靖 教授

天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科主任

主任医师，教授，博士生导师，呼吸科博士后工作站负责人

美国杜克大学医学中心（DUMC）呼吸、变态反应和重症监护科博士后

美国国立卫生研究院（NIH）/环境与人类健康科学中心（NIEHS）博士后

美国斯坦福大学医学中心（SUMC）访问学者

美国国立卫生研究院/环境与人类健康科学中心（NIH/NIEHS）项目科学家/客座教授

天津市“131”创新型人才培养工程第一层次人才

天津市“131”创新型人才团队负责人