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病例简介
41岁女性患者,因“突发四肢乏力、意识障碍2日余”,于2022年11月4日入院就诊。
患者入院前2日无明显诱因出现乏力、咳嗽、咳痰、发热等不适,具体体温不详,否认头晕、头痛、恶心、呕吐,否认单侧肢体无力、大小便失禁、言语不清,否认胸痛、心悸、咯血、呕血、腹痛、黑便、便血、尿急、尿痛等不适,在家自行口服“阿莫西林”等药物后未见明显好转,随后出现意识障碍,表现为反应迟钝、嗜睡、言语含糊,遂送往乌鲁木齐市某三甲医院就诊,完善相关检查后诊断患者为“肺部感染,糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷,高钠血症”等,予以抗感染、控制血糖、适当补液等对症支持处理(具体不详),患者症状有所缓解。至2022年11月3日凌晨4时,家属发现患者呼吸急促、呼叫不应,紧急呼叫医生后予以气管插管呼吸机辅助通气等治疗,复查头颅CT后提示“脑水肿”,予以对症处理,但患者意识状况仍未得到明显改善,于11月4日转入我院进一步治疗。
患者于2008年诊断为妊娠期糖尿病,平素精蛋白人胰岛素混合注射液早10 IU、中12 IU、晚14 IU皮下注射降糖治疗,未规律监测血糖。2012年曾因脑出血行脑血管畸形手术,曾行气管切开,术后经长期康复仍遗留右侧肢体活动障碍。
体温36.5℃,脉率84次/min,呼吸20次/min,血压119/60 mmHg。浅昏迷,营养状况良好,检查不合作。气管插管呼吸机辅助通气下指脉氧饱和度95%(SIMV模式 PC 10 cmH2O,PEEP 5 cmH2O,吸氧浓度50%),瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。颈部可见气管切开瘢痕,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。心率84次/min,心律齐,未闻及杂音。肌力检查不合作,粗测右下肢肌力0级,右上肢肌力1级,双足下垂,右侧巴氏征阳性。
血气:酸碱度7.350,二氧化碳分压18.0 mmHg,剩余碱-14.0 mmol/L,红细胞压积27.00%,实际碳酸氢根9.90 mmol/L,氧分压103.00 mmHg,氧饱和度98%。
血常规:白细胞14.45×109/L,红细胞3.18×1012/L,血红蛋白含量100.00 g/L,血小板计数245.00×109/L。
炎症指标:C反应蛋白12.60 mg/L,白介素-6 23.23pg/ml,降钙素原0.79 ng/ml。
血浆乳酸1.17 mmol/L。
血浆氨31.41 μmol/L。
B型钠尿肽261.60 pg/ml(↑)。
肝功全套:总胆红素11.46 μmol/L,总蛋白53.50 g/L,白蛋白28.20 g/L,球蛋白25.30 g/L,丙氨酸氨基转移酶34.00 U/L,天冬氨酸氨基转移酶26.00 U/L。
凝血功能:凝血酶原时间10.0 s,凝血酶原活动度118%,国际标准化比值0.93INR,纤维蛋白原2.58 g/L,活化部分凝血活酶时间25.8 s,D-二聚体0.864 mg/LDDU。
干化学肾功+葡萄糖(干化)+干化学离子:渗透压346.27 mosm/kg,尿素氮9.40 mmol/L,肌酐91.60 μmol/L,尿酸265.94 μmol/L,葡萄糖19.85 mmol/L,钾2.44 mmol/L,钠172 mmol/L,氯137.40 mmol/L,钙2.08 mmol/L,无机磷酸盐0.25 mmol/L
糖化血红蛋白11.4%。
尿常规:尿白细胞阴性,尿蛋白(+),尿葡萄糖(++++),尿酮体(+++)。
新冠核酸阳性,CT值O:29,N:29。
心脏超声:静息状态下心内结构及血流动力学未见明显异常。头颅CT:颅脑术后改变,左侧颞顶枕叶、基底节区脑软化灶;双侧额叶皮下、侧脑室旁多发腔梗;脑白质变性,老年性脑改变(图1)。
胸部CT:双肺多发斑片状磨玻璃影,双肺下叶胸膜下片状实变影(图2),考虑炎性病变,病毒性肺炎不除外。
新型冠状病毒肺炎(危重型)。
处理措施
治疗措施
患者入院肺CT提示:双肺多发斑片状磨玻璃影,双肺下叶胸膜下片状实变影,患者新冠病毒核酸阳性,有乏力、咳嗽、咳痰、发热症状,考虑病毒感染所致肺间质改变,结合患者上述现病史、体征、查体和实验室检查结果,首先考虑患者意识改变为糖尿病性高渗性昏迷可能大,感染为诱发因素,患者病情进展恶化快伴呼吸衰竭,给予报病危、气管插管呼吸机辅助通气、哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染、奥美拉唑40 mg/d,抑酸护胃预防应激性溃疡、胰岛素泵入降血糖、适当补液、半张氯化钠补液、鼻饲补钾、鼻饲温开水和糖水纠正高钠高氯、肠内营养支持治疗,辅以平喘、化痰、纠正低蛋白、祛痰等对症治疗。
入院后进一步完善相关检查,血培养、痰涂片及细菌、真菌培养均阴性。
讨论
1.对于该患者发病情况,如何进行诊断和鉴别诊断?
⭐ 参考文献
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[1] Huang C L, Wang Y M, Li X W,et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020, 395:497-506.
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[3] Zhu L, She Z G, Cheng X, et al. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes[J]. Cell Metab, 2020, 31: 1068-1077, e1063.
⭐ 作者介绍
王飞雨 新疆维吾尔自治区人民医院新疆急救中心主治医师,硕士研究生,2016年毕业于石河子大学医学院,获石河子大学优秀毕业生称号,2018年荣获新疆维吾尔自治区人民医院规培基地优秀学员称号,目前以第一作者于国内外期刊发表论文6篇。 冯耘 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师,硕士研究生导师,上海援疆重症医疗队A组副组长,美国杜克大学访问学者,上海市医学会呼吸病学专科分会青年委员会委员兼秘书,上海市医学会呼吸病学专科分会重症学组副组长。曾获得上海市人才培养计划,上海市优秀专科医师及上海交通大学医学院九龙医学奖。获得国家自然基金和国家重点研发计划子课题资助,以第一作者及通讯作者发表相关SCI文章30余篇,第一完成人获得专利2项,参编专著3部,荣获上海市科技进步一等奖。 居旻杰 医学博士,复旦大学附属中山医院重症医学科副主任医师,硕士研究生导师。上海援疆重症医疗队A组组长,上海市医学会危重病专科分会重症呼吸学组委员、中国医学救援协会重症医学分会理事、中国医学救援协会重症医学分会早期康复学组副组长。主持国家自然科学基金、上海市科委、上海申康医院发展中心等多项研究课题。发表SCI论文30余篇,多篇发表于重症医学顶级期刊。共申请专利15项,其中发明专利3项,实用新型专利12项,获授权专利6项,转化落地专利3项。获上海科技进步二等奖、上海医学科技奖三等奖、上海市优秀发明选拔赛优秀创新项目铜奖、第一届中国健康长寿创新大赛优秀奖等奖项。 谢晖 上海市第一人民医院急诊危重病科副主任,主任医师,硕士生导师。上海援疆重症医疗队队长,上海市医学会危重病专科分会青年委员会副主任委员,以色列特拉维夫拉宾医学中心访问学者,主持国家自然基金项目2项。 国务院特殊津贴专家,主任医师,教授,博士后,博士生导师。现任新疆维吾尔自治区人民医院急救中心主任、新疆急诊质控中心主任、新疆急救研究所所长。长期从事心血管急危重症、复苏学和冠心病介入诊疗的临床与基础研究。中华医学会心血管病学分会精准医学学组委员、中华医学会急诊医学分会急危重症质控组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、国家心血管病专家委员会心力衰竭分会委员。承担国家级及省级各类项目10余项,发表各类核心科研论文50余篇,其中SCI论文10余篇,主编和参编专著5部,培养硕士研究生20余人。
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