专家共识｜成人肺功能诊断规范

发布于2022-11-09 浏览 3755 收藏

本文来源：

朱蕾，陈荣昌. 成人肺功能诊断规范中国专家共识[J]. 临床肺科杂志, 2022, 27(7)：973-981. DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2022.07.001.

肺功能参数的正常值范围

不同种类的肺功能参数的选择标准不同。

（1）绝对值参数：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气容积（RV）降低、升高皆为异常，其正常值范围为实测值占正常预计值的±20%；其他绝对值参数，包括换气功能参数、大部分肺容积参数和通气功能参数降低为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≥80%，气道阻力升高为异常，其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≤120%。

（2）相对值参数：主要为FEV1/FVC、残气容积与肺总量比值（RV/TLC）、功能残气量与肺总量比值（FRC/TLC），不能采用实测值占正常预计值≥80%或实测值占正常预计值的±20%评价，长期没有公认的标准，其中FEV1/FVC是评价通气功能状态的必要参数，需结合其他通气功能或肺容积参数、最大呼气流量－容积（MEFV）曲线、病史等综合判断，临床应用混乱。

FEV1/FVC随年龄增大逐渐下降。小儿肺容积小，呼气时间短，FEV1/FVC常≥95%，健康青年人多≥85%；进入老年后下降幅度有所减小，朱蕾教授课题组的研究结果显示健康老年人的平均值约为80%，其中≥70岁男性为（80.2±4.5）%，女性为（81.8±5.6）%，少部分可降至70%，因此GOLD将FEV1/FVC＜70%作为定性标准，对以中、老年为主的慢阻肺患者有较高的准确度，但仍需注意在低龄人群中的高漏诊率和高龄人群的过度诊断。朱蕾教授等统计出国人FEV1/FVC的正常值下限（LLN），换算为占正常预计值的百分比为92%，即FEV1/FVC占正常预计值的百分比（FEV1/FVC%pred）≥92%为正常，由于排除了年龄影响，更具科学性，已在国内广泛应用。

RV/TLC、FRC/TLC结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。

肺功能诊断

肺功能诊断具有一定的会诊性质，需兼顾诊断的具体标准、原则，以及与病史的结合。肺功能诊断主要有下述基本类型。

1. 肺功能正常

指通气功能参数或核心参数，如用力肺活量（FVC）、FEV1、FEV1/FVC，弥散功能参数（DLCO、DLCO/VA）的测定值皆在正常范围内；肺容积参数或核心参数，如肺活量（VC）、TLC、FRC、RV正常有重要的辅助诊断价值；若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为肺功能基本正常，结合总体肺功能测定结果和病史诊断更合理。

2. 通气功能正常

指通气功能参数或核心参数（FVC、FEV1、FEV1/FVC）的测定值皆在正常范围内；肺容积参数或核心参数（VC、TLC、FRC、RV）的测定值正常有重要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正常值范围，称为通气功能基本正常。

3. 换气功能正常

指DLCO和DLCO/VA的测定值皆在正常范围内通气功能、肺容积参数或核心参数的测定值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。单纯换气功能正常罕见。

4. 肺功能障碍

分为通气功能障碍和换气功能障碍，前者又分阻塞性、限制性、混合性三种基本类型。

阻塞性通气功能障碍：气流呼出和/或吸入受限引起的病理生理状态。

1）诊断原则：以FEV1/FVC降低，TLC升高或不降低为原则；结合病史（如长期吸烟，有慢性咳嗽病史，影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等）有助于诊断。

2）具体标准：为便于临床评价，给出具体诊断标准是必要的，但需重视与诊断原则的结合。

①FEV1/FVC%pred＜92%，TLC升高或无降低；RV、FRC、RV/TLC升高或无降低具有重要辅助诊断价值FEV1/FVC%pred＜92%是阻塞性通气功能障碍的基本诊断标准，见于大部分患者。若受检者为高龄，无任何不适或高危因素接触史，FEV1/FVC%pred仅稍低于92%，诊断阻塞通气功能障碍需慎重。

②FEV1/FVC%pred明显降低，但≥92%；VC、FVC正常，FEV1占正常预计值百分比（FEV1%pred）＜80%，RV、FRC、TLC、RV/TLC无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于缺乏锻炼、基础肺功能较差的轻度阻塞患者。

③FEV1/FVC%pred明显降低，但≥92%，VC、FVC正常，FEV1正常低限，反映小气道功能的参数：中段呼气流量（FEF25%～75%）、用力呼出50%肺活量呼气流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量呼气流量（FEF75）明显下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC无降低具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常好的轻度阻塞患者。该类情况与小气道功能障碍相似，诊断需慎重，应结合病史，如患者为青年，有反复发作的哮喘史，FVC%pred超过100%，可给出诊断：结合病史，轻度阻塞性通气功能障碍；若无吸烟史，也无任何不适，且为老年人，可给出诊断：通气功能基本正常或小气道功能障碍。

④FEV1/FVC正常，VC、FVC、FEV1下降，TLC正常。MEFV曲线终末部分有明显的凹形改变和低容积流量明显下降。该种情况少见，且与常规肺功能概念有明显不同，其基本特点是单纯通气功能检查符合限制性通气障碍的标准；重复呼吸法或体容积描记法（体描法）测定TLC正常，也无限制性通气障碍的影像学表现，称为非特异性通气功能障碍，是一种特殊类型的阻塞性通气功能障碍，可能与用力呼气导致部分小气道陷闭有关，常见于支气管哮喘患者。诊断需慎重，需特别注意TLC测定错误。在轻、中度阻塞性肺疾病，患者能充分慢呼气，VC正常；在中、重度阻塞肺疾病，患者不能充分呼气，VC下降，且常伴DLCO、DLCO/VA下降。

3）简化标准：上述前三种情况的核心是FEV1/FVC下降（提示有阻塞），TLC无降低（提示无限制）。若仅测定VC和通气功能，且VC（FVC）正常（无限制），就可诊断阻塞性通气功能障碍，不一定测定TLC或FRC；反之必须有肺容积测定；上述第四种情况也必须有肺容积测定。

4）注意事项

①一秒率分母的选择：在阻塞性通气功能障碍或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者，推荐FEV1与7秒用力呼气容积（FEV7）的比值（FEV1/FEV7）取代FEV1/FVC作为诊断参数，其他情况直接用FEV1/FVC；任何情况下皆不推荐采用FEV1与6秒用力呼气容积（FEV6）的比值（FEV1/FEV6）或FEV1与肺活量比值（FEV1/VC）取代FEV1/FVC。

②结果正常或异常的评价：肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常，因此实测数据在临界值附近时，对核心参数的评价必须结合病史。

③支气管舒张试验（BDT）：原则上可用于各种情况的阻塞性通气障碍，但主要用于：a. 初次诊断，评价阻塞的可逆性，协助临床疾病诊断，指导临床治疗；b. 可逆性气流阻塞，治疗后仍有阻塞，随访可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能，无需加做BDT。

④阻塞性通气功能障碍的合理评价：因为常规测定用力呼气参数，不测定用力吸气参数，故阻塞性通气障碍常规指呼气功能障碍。部分患者以吸气气流受限为唯一或主要表现，用力呼气气流正常或基本正常，常见于胸廓外大气道非固定性阻塞，需加做最大吸气流量-容积（MIFV）曲线。

限制性通气功能障碍：肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。

理论上TLC下降是定性诊断最敏感、最准确的标准，但TLC测定繁琐，影响因素多，可重复性较差。在正常通气功能者或限制性通气功能障碍患者，FVC与VC相等，与TLC高度一致，且测定简单，重复性好，故选择FVC占正常预计值百分比（FVC%pred）＜80%作为限制性通气功能障碍的定性诊断标准，FEV1/FVC正常是必备条件；TLC、FRC、RV下降具有重要的辅助诊断价值；多伴DLCO下降，DLCO/VA可下降或正常，主要取决于病变特性；RV/TLC可正常、下降或升高，取决于肺扩张或回缩受限的程度。

混合性通气功能障碍：同时存在气流呼出和/或吸入受限以及肺扩张和/或回缩受限的病理生理状态，即同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍，大体分两种情况。

1）典型表现：单纯根据数据即可判断，即FEV1/FVC%pred＜92%、FVC%pred＜80%，VC、TLC、FRC、RV下降具有重要辅助诊断价值。

2）非典型表现：主要是针对有中、重度气流阻塞的患者，推荐结合呼吸生理变化的特点判断。首先明确阻塞存在，即FEV1/FVC下降。在单纯轻、中度气流阻塞时，患者能充分吸气和呼气，TLC、VC正常，FRC、RV基本正常，若TLC、VC下降则合并限制性通气功能障碍，RV、FRC下降具有重要的辅助诊断价值。

在单纯中、重度气流阻塞时，患者呼气严重受限，呼气末肺容积增大，部分患者有吸气末肺容积增大，即VC降低，FRC、RV明显升高，TLC正常或升高，故不仅TLC、VC降低为合并限制性通气功能障碍；TLC在正常低限，RV、FRC正常，也应诊断合并限制性通气功能障碍。常有DLCO下降。结合病史，特别是胸部影像学变化对混合性通气功能障碍具有更高的辅助诊断价值。

换气功能障碍：生理学上指肺泡与肺泡毛细血管之间O2、CO2的交换障碍，临床测定指DLCO下降的病理生理状态。

DLCO/VA也称为比弥散量（KCO），DLCO、DLCO/VA占正常预计值百分比（DLCO%pred、DLCO/VA%pred）＜80%诊断换气功能障碍，DLCO、DLCO/VA的价值不完全相同，甚至有明显差异。具体分三种情况。

1）通气功能障碍的伴随结果：临床最常见，在COPD、支气管哮喘等阻塞性肺疾病，无论是否有肺泡毛细血管膜的破坏，皆存在气体分布不均、通气血流比例失调和有效弥散膜减少，即必然存在DLCO、DLCO/VA下降。

在哮喘发作期患者，习惯认为肺血流量增加导致弥散功能增强，是常见的错误概念。尽管肺血流量增加，弥散膜结构正常；但气体分布严重不均，通气血流比例离散度大，实际或有效弥散膜面积下降，故DLCO、DLCO/VA皆下降，因此DLCO是反映总体换气功能的参数。

在肺水肿、肺炎、肺纤维化，肺叶切除术、胸腔积液，无论是否有肺实质破坏，皆有肺容积缩小，必然导致限制性通气功能障碍和DLCO下降。

2）单纯DLCO下降：多为肺血管病的标志，也见于轻症肺间质疾病，肺功能诊断为：通气功能正常，换气功能障碍或DLCO下降，建议重点进行肺血管检查。

3）DLCO下降与DLCO/VA变化的关系：在周围气道疾病和肺实质疾病，由于影响气体分布或弥散膜，DLCO和DLCO/VA皆下降。在肺部分切除术、肺内孤立性病变、单纯肺外结构疾病患者，DLCO下降；但通气肺组织的结构和功能正常或基本正常，DLCO/VA正常或基本正常。

若DLCO和DLCO/VA皆下降，下降幅度可以相似，也可以有较大差别，则肺功能诊断报告不同，前者宜表达为换气功能障碍，并给出严重度分级；后者宜根据各自的下降幅度分别表达，如轻度DLCO下降，重度比弥散量下降。若DLCO和DLCO/VA变化不一致，即前者下降，后者正常，则肺功能报告宜分别给出诊断，如轻度DLCO下降，比弥散量正常。若有校正值，且与实测值的差别较大，也应给出校正值的诊断。

5. 小气道功能障碍

是生理学和临床常用的通气功能诊断名称，指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态，有下述三种情况。

（1）典型表现：常规通气功能参数，主要是FVC、FEV1、FEV1/FVC正常；反映小气道功能参数，主要是FEF25%～75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的80%以下。呼气峰值流量（PEF）、用力呼出25%肺活量的呼气流量（FEF25）正常（合并大气道阻塞、舌根后坠等除外）；MEFV曲线低容积部分呈凹形改变有重要的辅助诊断价值。国内外无一致的小气道功能参数的正常值，作者推荐与其他通气功能参数一致的标准，即占正常预计值的百分比≥80%为正常。常见于老年人、COPD高危患者、支气管哮喘缓解期患者。

（2）非典型表现：在限制性通气功能障碍患者，若FEF50、FEF75的下降幅度显著大于PEF、FEF25，MEFV曲线低容积部分呈凹形改变，提示出现小气道呼出气流受限，可以诊断为限制性通气功能障碍合并小气道功能障碍。

（3）其他：大气道阻塞等也可合并小气道功能障碍（更常见于常规肺功能和脉冲震荡肺功能的综合检查），但前者的影响大得多，再诊断小气道功能障碍并无实际意义；多数技术员和临床医生缺乏足够的呼吸生理学知识进行正确鉴别，故不宜诊断。

肺功能障碍的分级

1. 现状与问题

（1）通气功能最大自主通气量（MVV）是反映通气功能的最科学参数，但测定难度较大，重复性较差，尤其是在阻塞性通气功能障碍患者。MVV与FEV1呈较好的正线性相关关系，可用后者换算，但并无实际价值；部分情况也可能有较大误差，特别是在限制性通气障碍患者，故目前不再用MVV实测值或基于FEV1的换算值评价通气功能，而直接用FEV1评价。不同学术团体的分级标准不完全相同，简述如下。

ATS/ERS（2005版/2019版）的通气功能下降分五级，即轻度：70%≤FEV1%pred，中度：60%≤FEV1%pred≤69%，中重度：50%≤FEV1%pred≤59%，重度：35%≤FEV1%pred≤49%，极重度：FEV1%pred＜35%。COPD的通气功能分四级，具体标准为轻度：FEV1%pred≥80%，中度：50%≤FEV1%pred＜80%，重度：30%≤FEV1%pred＜50%，极重度：FEV1%pred＜30%。

五级分类法无循证医学依据，且太随意，中度和中重度的分级范围皆为10%，轻度的分级范围取决于LNN，重度差值为15%。四级分类法仅限于COPD，主要问题无LLN，其他与五级分类法类似。

2000年AMA的肺通气功能障碍分三级，60%≤FEV1%pred＜LLN，中度：41%≤FEV1%pred≤59%，重度：FEV1%pred≤40%。目前国内指南多采用ATS/ERS的五级分类法，也有较多单位采用传统三级分类法，即轻度：60%≤FEV1%pred＜80%，中度：40%≤FEV1%pred＜60%，重度：FEV1%pred＜40%，与AMA一致，区别是用＜80%取代＜LLN。三级分类方法比较合理，不仅与DLCO的分级标准一致，也与习惯用法一致，可操作性强。

（2）换气功能障碍的分级实际为DLCO的分级，各学术团体基本一致，分三级，即轻度：60%≤DLCO（或DLCO/VA）%pred＜80%（或LLN），中度：40%≤DLCO（或DLCO/VA）%pred＜60%，重度：DLCO（或DLCO/VA）%pred＜40%。

2. 推荐标准

正常肺通气和换气是高度一致、密切相关的过程，两者采用差别较大的分级标准并不合适；FEV1与呼吸困难或运动能力的相关性较低，过度分级并无必要；临床实践习惯采用三级分类法；LLN的可靠性差，争议度大，且国内外皆缺乏公认的LLN，故推荐通气功能、换气功能皆采用基于占正常预计值百分比的三级分类法，即轻度：60%≤FEV1或DLCO（或DLCO/VA）%pred＜80%，中度：40%≤FEV1或DLCO（或DLCO/VA）%pred＜60%，重度：FEV1或DLCO（或DLCO/VA）%pred＜40%。

3. 注意事项

通气功能定性诊断和分级诊断选择的参数不同，容易出现分级诊断与定性诊断的不一致；再者用单一参数评价有明显缺陷，必要时需结合总体肺功能测定和病史评价。但为便于临床操作，明确的评价标准是必要的，对出现的问题进行合理处置也是需要的。

（1）阻塞性通气功能障碍：临床上FEV1/FVC%pred＜92%、FEV1%pred≥80%的情况并不少见，单纯从数据分析，前者符合阻塞性通气功能障碍的诊断，后者符合通气功能正常的标准。常见于基础肺功能较好的患者，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍，故本规范制定的阻塞标准，仅给出FEV1/FVC%pred＜92%，未涉及FEV1。

（2）限制性通气功能障碍：FVC%pred＜80%、FEV1%pred≥80%的情况也不少见，也应诊断为轻度限制性通气功能障碍。在FVC轻度下降的条件下，呼气加速完成，FEV1%pred可≥80%。同样本规范制定的限制标准，仅给出FVC%pred＜80%，未涉及FEV1。

（3）混合性通气功能障碍：无论是以阻塞为主还是以限制为主或阻塞、限制的程度相似，皆可出现通气功能定性诊断或分级诊断的不一致，机制与上述两种情况相似，但更复杂，原则上符合上述阻塞（FEV1/FVC下降）和限制（FVC下降）的标准皆诊断轻度混合性通气功能障碍。

（4）用FEV1定量评价的特点用FEV1取代MVV定量评价使可操作性增强，但准确性降低，特别是FEV1在正常低限或异常的程度有限时；即使采用MVV也有类似问题，比如在轻度限制性通气功能障碍患者，患者通过代偿性呼吸增快，MVV%pred也可≥80%。

由于上述情况，通气功能诊断的具体定性标准较少涉及FEV1，但由于分级诊断涉及FEV₁，给予适当说明是必要的；但无论如何选择，用单一参数定性或分级皆具有较大的局限性，结合总体肺功能测定及病史进行肺功能诊断也是必要的。

通气功能障碍的几种特殊情况

1. 大气道阻塞

与解剖学概念不同，肺功能的大气道概念指气管和主支气管。大气道横截面积小，轻微阻塞即可出现高容积呼气或吸气流量的显著下降，MEFV曲线或MIFV曲线常有特征性变化，与中、小气道（周围气道）阻塞差别较大，患者的临床特点、评价和治疗手段也有较大差别，故肺功能报告应尽可能给出诊断，比如通气功能基本正常（FEV1/FVC正常），结合病史及MEFV曲线、MIFV曲线胸廓内大气道非固定性轻度阻塞可能性大；或轻度阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC下降），胸廓内大气道非固定性阻塞的可能性大。前者见于气道阻塞较轻的患者，不足以使FEV1/FVC明显下降；后者见于气道阻塞较重的患者，FEV1/FVC%pred＜92%。

（1）胸廓内非固定性大气道阻塞：胸廓内大气道阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压显著增大，气道阻塞部位扩张，局部阻力明显降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，气道阻塞部位回缩，局部阻力显著增大，MEFV曲线高容积流量明显下降，表现为一定程度的平台；MIFV曲线基本正常或变化较轻，吸气峰流量（PIF）正常或轻度下降。FEF50/用力吸入50%肺活量的吸气流量（FIF50）明显小于1。因常规测定MEFV曲线，该类型较容易发现和诊断。

（2）胸廓外非固定性大气道阻塞：胸廓外气道阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸腔负压明显增大，阻塞部位上游气道负压显著增大，在巨大负压作用下导致气道阻塞部位回缩，局部阻力明显增大，高容积吸气流量明显下降。用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，阻塞部位上游气道正压显著增加，进而导致气道阻塞部位扩张，局部阻力显著降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。因此MEFV曲线基本正常或变化较轻，PEF基本正常或仅轻度下降；MIFV曲线高容积流量明显受限，表现为不是很陡直的平台，PIF显著下降，FEF50/FIF50明显大于1。因常规不测定MIFV曲线，该型容易漏诊或误诊。

（3）固定性大气道阻塞：大气道阻塞，气道阻力不随吸、呼气时相变化，MEFV曲线和MIFV曲线的高容积流量皆受限，两者组合成基本对称的梯形；PEF和PIF明显下降，FEF50/FIF50接近或等于1。由于气道是弹性好的软性器官，任何病理条件下其内径几乎皆受吸、呼气时相的影响，因此固定性大气道阻塞罕见。

（4）一侧主支气管不完全性阻塞：患侧支气管阻力明显增大，气流进出气道明显受限；健侧支气管阻力正常，气流进出正常。用力呼气时，健侧支气管的气流量迅速上升至较高的峰值，并迅速完成呼气；患侧支气管呼出气流显著降低、减慢，故MEFV曲线初始部分表现为流量较大、时间较短的曲线，终末部分表现为流量显著降低、时间较长的曲线。吸气相变化类似，即MIFV曲线初始部分流量大、时间较短，终末部分流量缓慢、时间较长，MEFV曲线与MIFV曲线组合成“双蝶形”改变。但常规肺功能检查仅测定MEFV曲线，与周围气道阻塞的图形相似，容易漏诊或误诊。

2. 气流阻塞的可逆性

（1）可逆性气流受限：FEV1/FVC降低时，可根据BDT后FEV1的改善率、PEF昼夜波动率或日变异率等来判断气流阻塞的可逆程度。一般采用FEV1改善率≥12%伴绝对值增加≥200 ml为阳性，即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡议（GINA）和中国哮喘指南使用FEV1改善率＞12%和绝对值增加＞200 ml为标准，尽管两者的差别微乎其微，但容易造成混乱，建议皆采用“≥”的标准。

（2）不完全可逆性气流受限BDT后，FEV1改善率等达不到上述阳性标准称为不完全可逆性气流受限。

临床上BDT假阳性、假阴性皆多见，结合MEFV曲线评价的价值更大。由于气道扩张剂或糖皮质激素主要或仅扩张周围气道收缩的平滑肌或改善周围气道的充血、水肿，故推荐BDT后低容积流量和FVC同步增大作为BDT阳性的必备条件。

参考文献略

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