成人气管切开拔管中国专家共识

中华物理医学与康复杂志2023年第45卷第6-7期发布于2023-10-25 浏览 10097 收藏

本文来源：中华物理医学与康复杂志2023年第45卷第6-7期

引用共识：

《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组, 中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组,中国康复医学会重症康复专业委员会. 成人气管切开拔管中国专家共识（上）[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2023, 45（6）：481-487. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2023.06.001.

《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组, 中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组,中国康复医学会重症康复专业委员会. 成人气管切开拔管中国专家共识（下）[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2023, 45（7）：577-584. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2023.07.001.

原文下载链接：

http://www.cjpmr.cn/ch/reader/create_pdf.aspx?file_no=2023060481&year_id=2023&quarter_id=6&falg=1

http://www.cjpmr.cn/ch/reader/create_pdf.aspx?file_no=2023070577&year_id=2023&quarter_id=7&falg=1

气管切开后的有效管理及成功拔管对于促进患者身心康复，改善其生活质量意义重大，但迄今尚缺少围绕气管切开后系列管理问题的高质量专家共识或指南。依据《世界卫生组织指南制订手册》，本共识历经临床问题调研、证据检索与评价、初步推荐意见形成、德尔菲问卷调查等环节，基于相关临床研究、系统评价、临床指南等当前最佳证据撰写。本共识以拔管流程为主体，以气道管理、康复治疗为两翼，围绕七大临床问题提供共识性意见，并据此构建气管切开拔管流程图，以期为成人气管切开管理及拔管提供流程化引导，提高我国人工气道问题的综合管理能力。本共识推荐意见参照2009年牛津大学循证医学中心推荐强度与证据分级标准进行了推荐等级划分。

2009年牛津大学循证医学中心推荐强度与证据分级

一、拔管前气道管理

1. 气道湿化

【推荐意见1】应根据临床情况选择加湿器，以避免可能存在的并发症，经人工气道吸入气体温度应达34°~41℃，相对湿度100％，绝对湿度不低于30 mgH₂O/L（Ａ级推荐，1a级证据）。

【推荐意见2】 0.45％氯化钠溶液的湿化效果与0.9％氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低（A级推荐，1a级证据）。

【推荐意见3】为有效避免气道痰痂形成，应根据需要进行气道评估，并及时吸痰和调整气道湿化措施（Ｄ级推荐，５级证据）。

2. 气囊管理

【推荐意见4】无需机械通气且自主气道保护能力较好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气（Ａ级推荐，1b级证据）；气囊充气后压力宜维持在25~30 cmH₂O（A级推荐，1b级证据）。

【推荐意见５】不能采用指触法给予气囊充气（Ｂ级推荐，2b级证据）；无自动充气泵设备时，应每隔6~8 h进行手动监测，并清除气囊管内积液，测量时应高于标准值2 cmH₂O（D级推荐，5级证据）；当患者自主呼吸较弱、气道压较低时或体位改变后、吸痰后，应重新测量气囊压力水平（C级推荐，4级证据）。

【推荐意见6】为预防吸入性肺炎的发生，应定期清除气囊上的分泌物，尤其是在气囊放气前（A级推荐，1a级证据）；清除气囊上的滞留物可采用带声门下吸引的气管套管（A级推荐，1a级证据）。

3. 呼吸道分泌物管理

【推荐意见7】按需进行气道内吸痰，而不是常规进行（A级推荐，1b级证据）；吸痰时吸引负压通常为80~120 mmHg；特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150 mmHg（B级推荐，2a级证据）；单次吸痰时间不要超过15 s，连续吸痰次数不超过2次（B级推荐，3a级证据）；吸痰前后通过输送纯氧至少30 s进行氧储备，以防止SpO₂显著降低（B级推荐，2b级证据）。

【推荐意见8】控制口腔分泌物是成功拔管的重要条件之一，当患者分泌物较多且非药物手段控制不佳、坠积性肺炎风险升高时，在排除禁忌证的前提下可考虑选择口服抗胆碱能药物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌（B级推荐，2a级证据）。

4. 感染控制

【推荐意见9】气管切开患者所处环境建议维持适宜的温度及湿度，并定期进行空气消毒（D级推荐，5级证据）。

【推荐意见10】气管切开造口处必须保持清洁和干燥，造口处纱布每日更换，如有污染应及时更换，金属内套管需每日清洁消毒（D级推荐，5级证据）。

【推荐意见11】应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期拔除气管套管创造有利条件（A级推荐，1a级证据）。

二、拔管前肺康复治疗

1. 体位管理

【推荐意见12】将头及躯干抬高30°~60°的体位应作为气管切开患者拔管前的基础体位（A级推荐，1a级证据）；左侧卧位可作为气管切开患者拔管前预防误吸的替代体位（A级推荐，1b级证据）。

2. 早期活动及运动

【推荐意见13】早期活动联合胸部物理治疗可作为气管切开患者拔管前的运动治疗（A级推荐，1b级证据）。

【推荐意见14】颈椎活动训练可作为气管切开患者拔管前的补充运动治疗，更推荐用于脑卒中患者（A级推荐，1b级证据）。

3. 气道廓清治疗

【推荐意见15】徒手过度通气/呼吸机过度通气应纳入到气管切开患者拔管前常规的气道廓清治疗（A级推荐，1a级证据）。

【推荐意见16】高频胸壁震动可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案（A级推荐，1b级证据）。

【推荐意见17】机械吸入-呼出治疗可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案（Ｃ级推荐，４级证据）。

【推荐意见18】吸痰前不宜常规进行生理盐水滴注（A级推荐，1b级证据）。

4. 吸气肌训练

【推荐意见19】阈值吸气肌训练可纳入气管切开患者拔管前吸气肌训练（A级推荐，1b级证据）。

【推荐意见20】经皮膈神经电刺激可用于C₄以上Ａ级[美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓损伤分级]气管切开患者拔管前的被动吸气肌训练（Ｃ级推荐，4级证据）。

三、拔管前吞咽康复治疗

1. 说话瓣膜佩戴及训练

【推荐意见21】在患者能耐受情况下，佩戴说话瓣膜可以加快气管切开患者发音功能恢复，且安全性较高（Ａ级推荐，1b级证据）。

【推荐意见22】早期佩戴说话瓣膜可以改善气管切开患者的吞咽功能，减少误吸（B级推荐，2a级证据）；可作为促进气管切开拔管的干预举措之一（B级推荐，2b级证据）。

2. 声门下正压

【推荐意见23】对于配置声门下吸引管的气管切开患者，可尝试于声门下吸引管处给予外源性气流，以利于发音功能的恢复（B级推荐，2a级证据）。

3. 咽腔电刺激

【推荐意见24】对于合并吞咽障碍的气管切开患者，PES应作为提高其吞咽功能及拔管前评估通过率的干预举措之一（A级推荐，1a级证据）。

四、临床情况评估

1. 年龄

【推荐意见25】年龄可作为拔管前临床评估的项目之一，当患者年龄≥70岁时，其拔管成功率下降（B级推荐，2a级证据）。

2. 原发病情况

【推荐意见26】原发病病情平稳可作为拔管前临床评估的项目之一（B级推荐，2a级证据）。

3. 合并症情况

【推荐意见27】患者合并症情况应纳入拔管前临床评估（B级推荐，2a级证据）；查尔森合并症指数<2分可作为评估指标之一（B级推荐，3b级证据）。

4. 生命体征

【推荐意见28】生命体征平稳可作为气管切开拔管的条件之一（A级推荐，1b级证据）。

5. 意识水平

【推荐意见29】意识水平可纳入拔管前评估，GCS评分<8分不利于成功拔管（A级推荐，1b级证据）。

6. 呼吸系统情况

【推荐意见30】在未吸氧状态下，SpO2≥90%，PaO2≥60 mmHg且PaCO2≤50 mmHg可作为拔管条件之一（B级推荐，3a级证据）。

【推荐意见31】肺部感染情况可纳入拔管前的临床评估（B级推荐，2b级证据）。

五、拔管前评估

1. 痰液情况

【推荐意见32】吸痰频次可作为拔管前评估项目之一，患者未达成24 h内每8 h吸痰次数≤2次条件时，暂不宜拔管（A级推荐，1b级证据）。

2. 呼气肌力量

【推荐意见33】呼气肌力量可作为拔管前评估项目之一。当患者未达成PCF>160 L/min且MEP≥40 cmH2O条件时，暂不宜拔管（B级推荐，3a级证据）。

3. 咳嗽能力

【推荐意见34】咳嗽能力可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。患者若难以将痰液经套管口咳出或白色卡片试验阴性，暂不宜拔管（B级推荐，3b级证据）。

4. 吞咽功能

【推荐意见35】吞咽功能可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。吞咽功能良好可定义为染料试验阴性、自由量饮水及进食布丁状流质时未出现呛咳、呼吸困难或湿性嘎音、FEES下PAS分级≤5级（B级推荐，3b级证据）。

5. 气道通畅性

【推荐意见36】气道通畅性可作为拔管前评估项目之一（B级推荐，2b级证据）。患者若通过FB检查发现气道狭窄程度≥50%，暂不宜拔管（B级推荐，3a级证据）。

六、实施拔管

1. 直接完全堵管

【推荐意见37】对于一次性通过拔管前评估，无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1 min的患者，可直接予完全堵管24~48 h，若患者耐受可考虑拔管（B级推荐，2b级证据）。

2. 渐进式堵管

【推荐意见38】拔管前评估未能一次性通过，通过后续治疗得到解决，或存在神经肌肉疾病，或直接完全堵管不耐受患者，可酌情选择渐进式堵管方案（Ｂ级推荐，2b级证据）。

3. 非堵管引导下拔管

【推荐意见39】对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者，可选择直接拔管（B级推荐，3b级证据）。

七、拔管后处理

1. 拔管后通气方式选择

【推荐意见40】气管切开拔管后早期进行NIV，可降低慢性呼吸系统疾病患者的呼吸衰竭风险（A级推荐，1b级证据）。

2. 拔管后护理

【推荐意见41】气管切开拔管后造口处应保持清洁、干燥（B级推荐，2a级证据）；常规护理配合使用起立床训练、呼吸训练等措施，有助于防治拔管后的肺部感染（B级推荐，3b级证据）。

3. 拔管后问题及处理

（1）拔管后吞咽困难

【推荐意见42】拔管后吞咽困难评估可选择吞咽造影检查或FEES，其治疗手段可选择食物性状调整、体位改变和代偿性动作等（D级推荐，5级证据）。

（2）拔管后嗓音障碍

【推荐意见43】 GRBAS、VHI-10评分结合电子喉镜检查可作为筛查气管切开拔管后患者嗓音障碍的评估方法（B级推荐，2c级证据）。

（3）气管切开造口延迟愈合

【推荐意见44】感染导致的拔管后造口延迟愈合可采用聚维酮碘进行消毒（C级推荐，4级证据）。覆盖泡沫敷料可缩短造口愈合时间（C级推荐，4级证据）。无法愈合的造口可尝试采用负压伤口技术进行治疗（D级推荐，5级证据）。

（4）气道狭窄

【推荐意见45】支气管镜结合CT检查可诊断拔管后气道狭窄（C级推荐，4级证据）。伴随严重症状的气道狭窄需根据狭窄类型选择相应治疗（C级推荐，4级证据）。

（5）气管软化症

【推荐意见46】支气管镜检查是诊断气管软化症的金标准（A级推荐，1a级证据）。持续气道正压通气可作为短期或辅助治疗方式，不推荐作为长期治疗手段或重度气管软化症的独立治疗方式（D级推荐，5级证据）。气管悬吊术可有效改善气管切开后气管软化症的临床症状，并减轻气管壁塌陷程度（B级推荐，3a级证据）。3D打印外支架植入可用于拔管后严重气管软化症的危重患儿（A级推荐，1c级证据）。气管切除术对其他手术或内镜治疗失败的短节段气管软化症患者具有较好的治疗效果（D级推荐，5级证据）。

（6）气管食管瘘

【推荐意见47】支气管镜检查可用于诊断气管食管瘘，食管内镜、胸部CT、染色试验等可辅助诊断（B级推荐，2a级证据）。应根据瘘口的部位及大小，选择内镜腔内修补手术或开放手术治疗（B级推荐，3b级证据）。

气管切开后拔管为患者康复历程中的重要事件。基于系统检索及现有证据荟萃，本共识团队以拔管流程为主体、气道管理及康复治疗为两翼，针对气管切开拔管这一重要问题制订了融合康复特色元素的体系化共识意见，并根据“一体两翼”理念构建了成人气管切开拔管流程图（图1）。但于目前证据体系，拔管流程中的诸多细节问题（如拔管前康复策略的个性化定制、拔管前临床评估的优解参数）尚待完善，高质量研究有待进一步展开。

图１ 成人气管切开拔管流程图

注：括号中字母为推荐等级

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