淦鑫教授：VAP诊断的困惑与探索

淦鑫南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科发布于2022-09-26 浏览 4044 收藏

作者：淦鑫

单位：南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎（HAP）中特殊且常见的类型，关于VAP的诊断，目前仍存在争议。患者一旦出现VAP，预后往往较差，这就要求临床医生能够尽早诊断和干预VAP，从而更好地改善患者预后。本文将就VAP诊断方面的困惑以及相关探索做一介绍。

一、VAP的定义与概述

1. 医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎的定义

2018年我国发布的专家共识中提出，医院获得性肺炎（HAP）是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48 h后新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，以及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。我国的专家共识认为VAP是HAP中的特殊类型，而美国感染性疾病学会/美国胸科协会（IDSA/ATS）指南认为HAP和VAP是两种独立的疾病。

欧美国家的流调数据显示，VAP的发病率为9%~27%，病死率为33%~50%^[1,2]。亚洲各地的VAP的发病率（每1000个呼吸机使用日），中国约为2.9/1000，中国香港为10.6/1000，泰国为10.8/1000，印度为6/1000，韩国为3.5~7.1/1000，VAP的总体发病率为3%~10%^[3]。一项研究分析了亚洲各地HAP/VAP的发病率和病死率，纳入了印度、巴基斯坦、中国及韩国，数据显示，中国VAP的发病率约为41.2%，死亡率为25.8%；而发生VAP的患者病死率显著高于未发生VAP的患者^[4]。说明VAP对患者预后有明显影响。

2. 诊断标准

VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。但该诊断标准需要创伤性检查，不易被患者和医生接受，临床应用存在一定困难，往往难以实现。

临床更多依据以下两方面来进行诊断：一是疑似VAP患者的病史、体格检查及影像学检查等，初步判断是否存在肺部感染；二是结合病原学证据。

（1）国内临床诊断标准：①影像学：连续2张或多张胸部X线片出现新的或原有浸润阴影扩大，或出现肺实变、空洞（非肺源性心脏病患者1张胸部X线片出现上述变化即可）；②临床表现：同时满足以下至少2项，a. 体温 >38℃或<36℃；b. 外周血白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L；c. 气管支气管内出现脓性分泌物，需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺结核、肺栓塞等。

（2）ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准：①影像学：胸部X线片出现新的浸润影或浸润影进展；②临床表现，至少符合以下2项，a. 体温 >38℃；b. 白细胞计数增多或减少；c. 脓性分泌物。

仅依靠上述标准诊断VAP太过于局限。假如立即对VAP死亡患者进行肺组织病理学检查和肺活组织微生物培养，并以此作为诊断VAP的金标准，上述国内外标准对诊断VAP的敏感性仅为69％，特异性为75％。胸部X线片上新出现的持续的（＞48 h）的浸润影加上上述3条临床标准，其特异性有所提高，但诊断敏感性进一步降低（23%），容易导致漏诊。如果要提高其敏感性，符合1条临床标准，诊断特异性将显著下降（33%），会导致抗生素滥用及过度医疗。因此，VAP的诊断目前仍然存在很多挑战。

二、VAP诊断标准面临质疑

1. 诊断标准面临的问题

一项诊断标准准确性研究纳入25项VAP临床研究和14项肺活检或尸检研究，共655例患者，结果发现：发热、白细胞异常和脓性分泌物并非诊断VAP的必要条件；胸部X线片新渗出影合并上述指标中任何2项使VAP可能性提高2.8倍；胸部X线片缺乏新渗出影使VAP发生率降低35%；下呼吸道分泌物中性粒细胞计数低于50%，不考虑VAP。这项研究得出的结论是ATS/IDSA VAP诊断标准不足以准确诊断VAP。

VAP的影像学标准缺乏特异性，例如胸部X线片显示两肺上叶斑片状高密度影，可能是感染，也可能是其他非感染性疾病，如血管炎、嗜酸细胞性肺炎、过敏性肺炎、肉瘤样变、血管炎等。

下图是68岁老年男性患者，因多重耐药结核菌感染行右肺切除，切除后第2日胸部X线片改变，双肺大片实变，最终证实是肺水肿、ARDS。

2. 临床肺部感染评分（CPIS）

临床肺部感染评分（CPIS）主要纳入体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数和肺部浸润进展，并进行评分。如果CPIS评分超过6分，可作为肺部感染的临床诊断指标，其敏感性为93％，特异性为100％。CPIS诊断VAP的敏感性为72%~93%，特异性为42%~100%，评分6分以上即可诊断VAP^[5,6]。因其结合了临床症状、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，故也可指导抗生素的使用，动态监测VAP病情演变，以及评估VAP的转归。

有研究将CPIS联合PCT诊断VAP，结果发现PCT（≥2.99 μg/L）联合CPIS（评分≥6分）诊断VAP的特异性为100%，敏感性为67%，二者联合诊断的优势更大。

一项回顾性分析纳入445例机械通气患者，比较了国内标准、国外Johanson标准、CPIS标准，结果显示这3种标准诊断VAP的阳性率分别是14.6％、3.9％、19.6％（P>0.05），联合标准（国内标准/CPIS）方法阳性率为20.2％（P<0.05）。因此，联合标准（国内标准/CPIS）明显优于单一标准，且假阴性率低，敏感性更高。

3. 各国指南诊断建议

（1）美国指南：在抗菌治疗前行血培养，革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考。连续3天CPIS评分≤6分可作为停止经验性抗生素治疗的参考指标。

（2）英国指南：CPIS评分有助于患者筛选和缩短抗生素疗程，推荐成本低、损伤小、要求低的方式获取微生物诊断。

（3）加南大指南：需行CPIS评分，CPIS评分低的患者可不采用抗菌素治疗。连续3天CPIS评分<6分可停止经验性抗生素治疗。

（4）中国指南：HAP指南强调病原学诊断，VAP指南建议常规做血培养2次。VAF指南推荐人气道分泌物定量培养用于鉴别定植菌和致病菌，从而更好地指导抗生素的使用。

4. 病原学诊断

各国指南都认为病原学有很大的临床价值。ATS/IDSA提议早期对下呼吸道分泌物进行细菌学检查，可采用气管导管内吸引（endotrachealaspiration，ETA）、经气管镜保护性毛刷（protectedspecimenbrush，PSB）、经气管镜/支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）等方法。ETA操作简单，取样快、费用低，但易被上呼吸道内的细菌污染，导致结果产生较大差异。PSB和BAL采样能够避免上呼吸道内细菌的污染，但二者为有创性操作，患者和家属对此操作的依从性较差，给早期诊断带来困难。

5. 检测方法和VAP诊断标准

检测方法主要包括气道分泌物定量培养和分泌物涂片检查。

细菌定量培养分析诊断VAP的国外病原学诊断标准：①气管支气管吸出物（TBAS）定量培养结果≥10⁵（或10⁶）cfu/ml；②采用PSB技术所获标本定量培养结果≥10³ cfu/ml；③BAL定量培养≥10⁴cfu/ml；④阳性的脓液或血定量培养结果。上述4项中满足其中任何1项即可诊断。

气管内吸引、BAL定量培养和PSB定量培养的敏感性和特异性不同。PSB定量培养的敏感性更高（90%），气管内吸引的特异性较低（27%），这可能与上气道的定植或污染有关。此外，分泌物的定量培养+药敏试验需要3～5天的时间，影响抗生素的选择和使用。

一项多中心、随机、非对照试验在法国的31个重症监护病房开展，纳入413例疑似VAP患者，结果PSB诊断VAP的敏感性和特异性均较高，与无创策略相比，侵入性操作和定量培养有利于改善VAP患者的转归^[7]。

对于气管插管或者气管切开患者，一些细菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，常在气道内定植。若仅在气道内找到病原菌超过定量培养阈值，而无临床症状，则不能诊断为VAP，还应结合临床表现。一项研究在进行检查的32个肺叶中的29个肺叶中发现至少有一种微生物定量培养>10⁴cfu/ml，多数肺叶有多种微生物生长，但这其实是定植，而非致病菌^[8]。所以，细菌培养阳性不一定存在肺炎。

定量培养仍存在一些不足。虽然定量培养对于VAP的诊断敏感性和特异性均较高，但培养耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始选择抗菌药。另外，定量培养有很高的假阳性和假阴性率，CPIS联合下呼吸道分泌物革兰染色才能更准确地指导VAP的诊断和治疗。根据革兰染色结果可将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，有助于鉴别细菌及VAP的诊断。临床实践中，细菌培养及药物敏感性试验大约需要4天，易延误对VAP的早期诊断及治疗。涂片革兰染色成为快速诊断VAP的有效方法。

6. 炎症相关性感染标志物

血清降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）可以很好地预测VAP导致的感染性休克的发生率和生存率。不同炎症指标的变化不尽相同，PCT约2 h后开始升高，12 h后逐渐达到顶峰。CRP在6 h后慢慢达到顶峰^[9]。

一项纳入25项研究共2966例患者的Meta分析发现，PCT在脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克患者中有良好的诊断价值，与CRP相比，PCT的特异性和敏感性更优^[10]。

一项回顾性研究发现，在重度脓毒症患者中，无论疾病严重程度如何，革兰氏阴性菌感染时PCT升高更明显^[11]。另一项Meta分析纳入了18项研究，总体而言，PCT的诊断性能较低，敏感性71%，特异性71%，曲线下面积0.78^[12]。

其他炎症相关性感染生物标志物还包括可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6和IL-8，其中sTREM-1与VAP的诊断有较好的相关性。

三、小结

针对VAP的诊断目前还存在很多争议和问题，无论是国内标准还是国外标准，尚无统一的诊断意见。由于患者病情往往较重，“金标准”难以获得，目前的诊断更多联合临床诊断标准、病原学诊断标准及感染标志物快速、早期且准确地诊断VAP，提高诊断正确率，尽可能改善患者预后。

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作者简介

淦鑫教授

主任医师，教授，博士生导师，江西省百千万人才

南昌大学第一附属医院呼吸科副主任、呼吸ICU主任

江西省呼吸病研究所副所长

社会任职

中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员

中华医学会公共卫生学分会青年委员

中国慢阻肺联盟委员

国际肺癌研究协会（IASLC）成员

江西省整合医学学会呼吸病学分会主任委员

江西省整合医学学会肿瘤免疫治疗分会副主任委员

江西省整合医学学会分子靶向治疗分会常委

江西省呼吸危重症联盟主任委员

江西省慢阻肺联盟常委

江西省医学会重症医学分会感染学组委员

江西省预防医学会医院感染控制分会第一届委员

江西省科技厅评审专家，江西省医学会第四届医疗鉴定专家库成员等

学术成就

负责国家自然科学基金项目5项，省级课题项目6项

发表SCI论文8篇、核心期刊论文20余篇

荣获江西省科学技术进步奖二等奖1项

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