VAP预防新进展

作者：李丹

单位：吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科

一、VAP概念

临床预防VAP的发生需要明确其危险因素。由于研究对象、时间、诊断方法、危险因素暴露时间、定植微生物类型的不同，危险因素可以存在较大差异。

三、VAP发生的主要机制

四、VAP的预防

2018年发布了《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》，该指南对VAP的预防进行了明确的推荐。

除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30°~45°（ⅡA）。

推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理（ⅡA）。

尽可能减少有创通气和缩短有创通气时间（ⅠA）。

尽可能选用无创呼吸支持技术。

五、指南中有争议的问题

1. 有创通气患者的体位哪种更优？（半卧？俯卧？侧特伦德堡位？）

对于有创通气患者，指南推荐采取半卧位。危重、有创通气患者预防呼吸机相关性肺炎的潜在体位如下图所示。A为半卧位。患者保持仰卧，床头高于水平面30°～45°。半卧位的目的是使食管位于水平面以上，防止胃内容物反流及由此导致的口咽定植。B为俯卧位，适用于严重ARDS患者，主要目的是改善气体交换。据推测，俯卧位可以通过加强呼吸道分泌物的清除进而降低呼吸机相关肺炎的风险。C为侧特伦德堡位。患者处于侧卧位，类似于恢复位；床在特伦德伦堡位置倾斜5°～10°。从胸骨切迹到嘴的一条假想线（红色虚线）穿过气管中部，用作表面地标。将患者放置在略低于水平线的位置，以确保气管和气管插管的方向低于水平线2°～5°。每6小时将患者从一侧转向另一侧。

指南推荐有创通气患者应采取半卧位30°或45°。2021年发表的一项Meta分析使用关键词“45°”“床头抬高”和“半卧位”搜索PubMed、Embase和Cochrane医学数据库，获得了2005—2021年发表的所有相关的RCT研究^[1]。采用Cochrane随机干预系统和RevMan 5.3.5软件构建森林图和漏斗图，评估纳入研究的偏倚风险。初步筛选了128篇文献进行荟萃分析，最终纳入7项研究，共740例患者。研究结果提示，与30°半卧位患者相比，45°半卧位患者VAP的发病率显著降低。此外，研究还发现，与30°半卧位患者相比，45°半卧位患者的胃反流发生率显著降低。但与30°半卧位患者相比，45°半卧位患者褥疮的发生率显著增高。需要注意的是，该研究仅为30°与45°半卧位相比，并未与其他体位进行比较。

半卧位对VAP的预防仍需进一步证实。1999年发表的1篇文献认为半卧位优于仰卧位，2006年和2007年发表的2篇文献认为二者没有明显区别。关于支持所有插管患者使用半卧位，仍存在很大争议。对其广泛应用持怀疑态度的研究人员主要质疑胃在VAP发病机制中的作用。现有研究并未发现胃内定植细菌与VAP发展之间存在时间和因果关系。

俯卧位对VAP的预防仍存在争议。预防VAP的潜在机制尚未完全阐明，俯卧位在理论上可以改善呼吸道分泌物的引流。2004年发表在JAMA上的一项RCT研究纳入了各种原因引起的急性低氧血症患者，该研究最终得出的结论也是阳性结果，认为俯卧位可以改善残留有害生物液体的排出，并防止口咽病原体的肺转移^[2]。对于ARDS患者，常规推荐俯卧位。2008年一项有关俯卧位能否减少ARDS患者VAP发生的研究得出了阴性结论，俯卧位并不能减少VAP的发生^[3]。目前尚不能推荐俯卧位作为预防VAP的有效干预措施。

特伦德堡位对VAP预防可能存在益处。动物模型研究表明，铜绿假单胞菌在口咽定植后，唯一避免VAP发生的预防性干预措施是Trendelenburg体位（侧特伦德堡位）。2008年的一项研究对60例插管行机械通气的婴儿，比较仰卧位和侧卧位之后气道内细菌的定植情况，提示侧卧位优于仰卧位^[4]。最近，一项关于特伦德伦堡侧卧位的大型随机临床试验已经结束，并将阐明这些有争议的论点。

2. 益生菌是否可以降低VAP的发生率？

指南不常规推荐益生菌用于预防VAP的发生，但2021年一项塞萨洛尼基的6个ICU和特里卡拉的1个ICU进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验得出的结论是预防性应用益生菌可以降低VAP发生率，缩短长期机械通气患者的ICU和总住院时间。经过单变量分析，5个变量进入多变量回归模型，进一步行多变量分析，益生菌治疗是唯一一个显示可以预防VAP发生的变量^[5]。

目前可能并没有太多证据支持益生菌可以预防VAP，而且益生菌可能潜在一些不良反应。乳酸杆菌通常被认为是非致病性的。然而，它们可能导致严重感染，包括菌血症、心内膜炎、脑膜炎、胸膜/肺感染、腹腔脓肿、尿路感染和龋齿。在胃肠道中使用益生菌可能是有毒的，因为它们会产生不良的代谢物（结合胆汁酸），尤其是在短小肠综合征患者中。结合胆汁酸代谢物可能累积并导致吸收不良，增加结肠癌的发生风险。与食用益生菌相关的并发症（心内膜炎、抗生素耐药性、乳酸杆菌血症、双歧杆菌血症和真菌血症）似乎很少见^[6]。

3. 哪些气道装置和策略能预防VAP？

锥形气囊的出现曾被认为能够减少VAP的发生。但对Medline、Embase、CENTRAL/CCTR、临床试验和ICTRP中的文献进行检索，时间截至2017年3月，当锥形气囊与标准气囊进行比较时，并未发现VAP发生率在二者之间存在显著差异^[7]。2018年指南对锥形气囊也没有进行推荐。

一项前瞻性随机对照试验纳入122例预计接受有创机械通气至少48 h的患者，他们被随机分配到气囊压力持续监测组和常规监测组，结果显示，与常规监测相比，持续气囊压力监测可以降低VAP的发生风险^[8]。

频繁更换呼吸机回路增加VAP风险。检索Medline、Embase和Scopus数据库，纳入9项研究19169例患者，比较不同时间更换呼吸机回路发生VAP的风险，结果发现，与每7天更换一次回路的患者相比，每2天更换一次回路的患者VAP风险更高；与不常规更换呼吸机回路相比，每隔2天或7天更换呼吸机回路的患者VAP风险更高^[9]。

4. 雾化抗生素治疗可以预防VAP吗？

指南中没有推荐雾化抗生素治疗预防VAP。一项单中心双盲随机试验旨在明确预防性使用雾化头孢他啶是否能在不改变其他感染并发症发生率的情况下，降低高危受伤患者VAP的发生率。共有105例患者被随机分组，其中安慰剂组52例患者，头孢他啶组53例患者。在意向治疗分析中，安慰剂组和头孢他啶组2周时VAP的发生率分别为24/52（46%）和21/53（40%）。30天时，安慰剂组VAP患者数为26/52（50%），头孢他啶组VAP患者数为26/53（49%）。两组患者出现耐多药VAP或其他感染并发症的情况无统计学差异^[10]。

2017年的一项Meta分析纳入了6项对比试验，涉及1158例患者（632例患者接受了预防性抗生素治疗），评估了通过呼吸道给药预防VAP的效果。研究终点是MV患者发生VAP，结果提示预防性使用雾化抗生素是有效的，但OR值并未达到统计学意义，最终仍然得出阴性结论^[11]。使用雾化抗生素预防VAP似乎是一个很有吸引力的选择，但没有确凿证据表明这种方法是成功的，而且当抗生素广泛应用于重症监护病房的危重患者时，有引入抗生素耐药菌的风险。因此，不建议使用雾化抗生素来预防VAP。

5. 口咽去污可以预防VAP吗？

指南推荐常规进行口腔护理，但不推荐用SOD和SDD。使用了Embase、拉丁美洲和加勒比健康科学文献、PubMed、在线科学电子图书馆、Scopus、LIVIVO、科学网、科克伦图书馆、公开论文和开放存取论文数据库。最初共确定了2337项研究，其中4项纳入系统评价，3项纳入荟萃分析（总样本：796例患者）。这些研究发表于2009年至2017年。所有符合条件的研究都有较低的偏倚风险，结果显示刷牙联合洗必泰降低VAP风险^[12]。相关研究也提到擦拭消毒联合冲洗消毒会降低VAP的发生风险。与此同时，我们也应注意到氯己定潜在的不良反应。

6. 不同患者群体适合的VAP预防策略？

2018年的1篇综述列举了预防VAP的建议和适用的患者群体^[13]。

总之，VAP预防的核心要点是预防误吸、减少定植、减少使用有创通气；各种预防措施中存在争议的问题还需要更多的临床研究来解答。需要结合患者实际病情，采取不同的策略，预防VAP的发生。

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