ECMO在重症患者中的应用

2009-2017年，这一阶段强调最低限度的镇静，主张气管切开，根据患者临床情况及时撤离呼吸机，恢复其自主呼吸。同时进行积极的物理治疗以及ICU护理团队和ECMO团队的照护。出血仍然是这一阶段最常见的并发症，但是相对可控，患者肺功能有规律地改善，最多1或2个月可恢复，如果肺功能没有恢复，可以观察等待。如果患者肺功能不可恢复，肺移植则成为下床活动ECMO的常规做法。

V-A ECMO和V-V ECMO区别如下图所示。

（1）肺/气道/呼吸：ARDS，肺水肿/渗出性病变，肺移植前后，急性肺栓塞，哮喘，气道肿瘤或手术，邻近组织器官病变。

（2）心脏：心肌炎，急性心肌梗死，低心排，术后心肌顿抑，心脏移植前后。

（3）急救及其他：创伤，中毒，呼吸道烧伤，器官供体，安慰，其他。

病变不能逆转或无相应治疗措施，显著出血倾向，中枢神经系统损害，晚期恶性肿瘤，感染性休克（相对禁忌），呼吸机高压/高氧浓度>7天（相对禁忌）。

ECMO并发症多难以避免，只有轻重程度的差异。对于并发症，重在预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾。

并发症主要分为，①机械性：设备、耗材（泵、氧合器）相关并发症；②患者相关并发症：血栓、出血、凝血障碍、肾功能不全、溶血、感染等。

对于ECMO并发症，临床工作中应注意：

Vanzetto等^[1]报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗，Gilbert等^[2]报道2例大麻吸入后ARDS患者应用ECMO治疗成功。Harshdeep Mangat等^[3]报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31个月儿童成功应用ECMO。此外，对于百草枯中毒和铜锡锑气雾中毒患者，ECMO也可发挥积极作用，治疗效果较好。数据显示，目前登记的已经完成ECMO治疗的COVID-19患者约为1.2万例，院内死亡率约为47%。

一项研究回顾性研究分析了ELSO登记的资料，纳入年龄≥16岁进行ECMO支持的COVID-19患者，将其分为三组，A组为有使用ECMO支持经验中心纳入的COVID-19患者，再将A组分为A1组（2020年5月1日前入选）和A2组（2020年5月2日至2020年12月31日入选）。B组为2020年5月1日后在刚开始使用ECMO治疗中心的COVID-19患者。主要观察终点为ECMO开始90天后的住院死亡率。研究结果显示，共登记4812例COVID-19患者，来自41个国家的349个中心。A1组在ECMO开始后90天内的累计住院死亡率为36.9%，A2组为51.9%。B组患者ECMO开始后90天内的累计住院死亡率为58.9%^[4]。

伊朗的一项多中心研究将ECMO治疗使用中等剂量[依诺肝素1 mg/(kg·d)]（n=276）与标准预防性抗凝（依诺肝素40 mg/d）（n=286），并根据体重和肌酐清除率进行修改，完成30天随访。结果显示，在600例随机患者中，562例（93.7%）被纳入初步分析，年龄62（50～71）岁；女性占42.2%。中剂量组有7例患者（2.5%）发生大出血，标准剂量预防组有4例患者（1.4%）发生大出血；严重血小板减少症仅发生于中剂量组患者中（6 vs 0，P=0.01）。ECMO治疗的COVID-19患者，不支持常规使用中剂量抗凝治疗^[5]。

一项研究纳入30例接受V-V ECMO治疗的COVID-19患者，转入ICU前均进行了CT扫描，其中13例患者发生血栓事件，这13例患者中有2例随后出现了更严重的血栓。在这13例患者中，有5例随后出现了临床大出血。2例患者出现孤立性颅内出血。在基线血栓事件的11例患者中，有1例发生口咽部出血。ROC分析发现，ECMO预期抗凝时间内曲线下面积不能预测血栓形成或出血可能。需要V-V ECMO治疗的COVID-19患者，有较高的VTE患病率，出血机会明显增加^[6]。

患者，男性，48岁。因工作时间吸入高浓度化学性气体（主要成分为二氧化氮、亚硝酸盐）中毒，接触时间为30 min。既往体健。24 h后病情进展，呼吸困难加重。查体：R 34次/min，SpO₂ 85%，神清，可闻及湿啰音，余均阴性。WBC 30.4×10⁹/L，NEU% 89.7%，BNP 348 pg/ml。血气分析（吸氧下）：pH 7.41，PaCO₂ 32.4 mmHg，PaO₂ 58 mmHg。肺部CT提示两肺广泛渗出性病变。

根据职业性急性氮氧化物诊断标准，该患者属于急性重度中毒。给予大剂量激素治疗，病情持续进展，行气管插管机械通气，氧合指数<100 mmHg，SpO₂ 80%左右。遂行V-V ECMO支持（右颈-右股）。辅助治疗：①大剂量激素（甲强龙500 mg）冲击治疗3天后逐渐减量；②CRRT治疗。

3天后肺部X线片可见两肺弥漫渗出性改变，较前明显好转。调低ECMO参数，6天后撤离ECMO。

复查肺部CT提示两肺渗出性改变较前明显好转（下图），观察1天后，拔出气管插管。1周后，患者病情稳定出院。

ECMO联合CRRT治疗能够提供有效的呼吸循环支持，减轻心脏压力及容量负荷，促进心、肺、肾功能的恢复，有望成为治疗肺移植术后严重PGD的重要手段，为今后救治此类患者提供了新的思路。

患者，男性，43岁。主因“反复咳嗽、咳痰、气促6年余，再发加重10余天”，于2018年3月30日急诊入院。既往有20余年煤矿工作史。既往高血压病史3年余，口服“硝苯地平缓释片”控制血压。血气分析：pH 7.48，PaCO₂ 29 mmHg，PaO₂ 40 mmHg，HCO₃^- 21.6 mmol/L，SaO₂ 79%。

患者外院影像学可见尘肺样改变，且存在较多肺气肿。左肺疑为曲霉感染。初步诊断：尘肺并肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭；原发性高血压（高危组）。

床旁胸部X线片可见肺部病变进展。经高流量吸氧-无创通气-有创机械通气、镇静、肌松治疗，FiO₂ 100%，血氧饱和度波动在81%左右，于2018年4月2日启动V-V ECMO治疗。患者氧合及pH均明显改善。

考虑患者肺功能不可逆，予行肺移植手术。患者最终痊愈出院。此为本院第一台肺移植手术。

综上，无论对于肺部疾病患者还是心脏疾病患者，ECMO在危重患者救治方面都发挥了重要作用。ECMO的成功实施需要专业团队的精诚合作，才能创造生命的奇迹。