复发性多软骨炎

耳软骨炎是RP最常见的临床表现。

（1）以外耳廓突发的疼痛肿胀、发红发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着，称为菜花耳。

菜花耳

（2）听觉和/或前庭功能受累：外耳道狭窄、中耳炎症、咽鼓管阻塞可导致传导性耳聋；后期可累及内耳，表现为听觉或前庭功能损伤；病变累及迷路可导致旋转性头晕、眼球震颤、共济失调、恶心及呕吐等。

约3/4的RP患者有鼻软骨炎。在急性期表现为局部红肿、压痛，常突然发病，颇似蜂窝组织炎，数天后可缓解。反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展为鞍鼻畸形。患者常有鼻塞、流涕、鼻出血、鼻黏膜糜烂及鼻硬结等。

3. 眼部病变

巩膜软化

RP关节损害的特点为外周关节非侵蚀性非畸形性多关节炎。大小关节均可受累，呈非对称性分布，多为间歇性发作，慢性持续性者较少。肋软骨和胸锁关节以及骶髂关节也可受累；当合并类风湿关节炎时，可出现对称性侵蚀性畸形性关节炎。

5. 呼吸系统病变

约50%的患者累及喉、气管及支气管软骨，表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣，喉和会厌软骨炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛，喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷，造成窒息，需紧急行气管切开术。疾病晚期支气管也可发生类似病变，炎症、水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄，气管切开术不能有效纠正呼吸困难。由于呼吸道分泌物不能咳出，继发肺部感染，可导致患者死亡。

约30%的患者可累及心血管系统，表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞、主动脉瓣关闭不全，大、中、小血管炎。主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并发症，通常是由于主动脉炎、主动脉瓣环和主动脉进行性扩张所致，而非主动脉瓣膜病变，在主动脉瓣听诊区可闻及不同程度的舒张期杂音。其他表现包括升主动脉、降主动脉动脉瘤，及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死。

约50%的患者可出现贫血、血小板减少，活动期患者多有轻度正细胞正色素性贫血，白细胞增高。有些患者脾大，还可并发骨髓异常增生综合征，少数患者发生溶血性贫血。

25%的患者伴有皮肤损害，皮损无特征性，形态多样，可表现为结节性红斑、紫瘢、网状青斑、结节、皮肤角化、溢脓、色素沉着等，活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织学改变，也可发生指（趾）甲生长迟缓、脱发及脂膜炎、口腔溃疡及生殖器溃疡，有些病例和白塞病重叠存在。

少数患者可有中枢神经系统受损和周围神经受损的症状，如头痛、展神经麻痹、面神经麻痹、癫痫、器质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。发病机制可能为对软骨蛋白多糖发生反应的抗Ⅱ型胶原抗体与神经系统（如神经内膜、脑内小动脉中层及内膜等）发生交叉反应而导致的相应病变。

表现为显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全，肾动脉受累可发生高血压，肾脏活检有肾小球肾炎的组织学证据。

RP的辅助检查涉及下列：

• 血常规和血沉：轻度正细胞正色素性贫血，白细胞中度增高，血沉增速。
• 尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。急性活动期尿中酸性黏多糖排泄增加，对诊断有参考价值。
• 血清学：约25% ANA和RF阳性。少数患者毒血清学反应假阳性、狼疮细胞阳性。抗软骨细胞抗体阳性及抗Ⅱ型胶原抗体阳性有助于诊断。
• 肾功能异常及脑脊液细胞增多提示相关的血管炎。
• X线片：胸片显示有肺不张及肺炎。气管-支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄；周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但无侵蚀性破坏。
• 胸部CT：可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，气管和支气管壁增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结；呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。

• 支气管镜：可发现气管、支气管普遍狭窄，软骨环消失，黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。
• 肺功能：由于气道狭窄或塌陷等改变，肺功能测定显示阻塞性通气功能障碍。
• MRI：可能有助于早期诊断，特别是当关节受累时，表现出一种独特的炎症和强化显像，软骨和软骨骨骺信号异常；同时，MRI水成像对判断内耳病变时也有重要价值。
• PET-CT：利于RP早期诊断，同时可指导活检，评价疾病活动性。

2015年一项国内研究显示，在26例RP患者中，23例PET-CT表现为多部位软骨高代谢活性，SUVmax介于1.93～13.03之间，平均值为4.94。咳嗽患者气管及支气管代谢活性增高，高代谢活性部位活检阳性率明显高于支气管镜活检；治疗后RP患者高代谢区域代谢活性降低或消失，与患者症状改善一致。PET-CT中2个及以上软骨区域代谢活性增高可作为RP诊断标准。

1976年McAdam提出了关于RP的诊断标准，符合下述6条中的3条或3条以上不须组织学证实，可以确诊为RP，如果临床上的诊断十分明显，也无需软骨组织学证实：①双耳软骨炎；②鼻软骨炎；③非侵蚀性多关节炎；④喉和/或气管软骨炎；⑤眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄膜炎等；⑥耳蜗和/或前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。

如果临床表现不确定，必须除外其他原因引起的软骨炎，尤其是感染性疾病，须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒、真菌或其他细菌感染。

1979年，Damiani和Levine提出扩大McAdam的诊断标准，只要存在下述中的1条即可诊断：①满足3条McAdam征或更多者；②1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸道软骨活检；③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。

凡有下列情况之一者，也应疑有RP：①一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形；②鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；③反复发作性巩膜炎；④不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷。

（1）耳廓病变及外耳炎：应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、系统性红斑狼疮、痛风、真菌性疾病、梅毒、麻风病鉴别。

（2）鼻软骨炎：需与韦格纳肉芽肿、淋巴样肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴瘤相鉴别。

（3）眼炎：应与韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎。Cogan综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。

（4）气管、支气管狭窄变形：需要与结核等感染性疾病、结节病、非感染性肉芽肿、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等相鉴别。一般上述疾病经组织活检可明确。

（5）主动脉炎和主动脉病变：应与梅毒、马方综合征等主动脉病变相鉴别。

（6）肋软骨炎：需与良性胸廓综合征（如特发性、外伤性肋软骨炎、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征）相鉴别。

注意与气管淀粉样变性、骨化性支气管病相鉴别。

（1）气管淀粉样变：是一种多糖蛋白组成的淀粉样物质沉积在体内各组织的疾病，分为原发性和继发性，以后者较常见，大多并发于各种感染和退行性病变，常累及呼吸系统。病理表现为淀粉样物质沉积在气管和支气管壁上，主要是黏膜下层、肌层和外层，局限性或弥漫性，病灶内可有钙化、骨化物质。临床上以男性多见，可累及其他脏器（肝、脾、肾等淀粉样变性）。

（2）骨化性支气管病：是指气管、支气管黏膜下有多发骨性或软骨性小结节生长，并向管腔内突出。本病可能与慢性感染、代谢障碍、退行性病变等有关，在多种因素作用下，气管黏膜下的弹力纤维层未分化结缔组织化生并发展为软骨细胞，钙盐沉积而骨化，病理上主要表现为小结节内可见软骨灶和骨化灶，表面黏膜无改变或轻度萎缩，部分可有轻度炎症。临床上可无症状或有较长的咳嗽病史。

急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛，烦躁不安者可适当用镇静剂。嘱患者保持充足的睡眠，注意保持呼吸道通畅，预防窒息。

一项多中心回顾性队列研究共纳入41例顽固性RP患者，共使用115次生物制剂，包括TNF-α拮抗剂、妥珠单抗、阿那白滞素、利妥昔单抗及阿巴西普等。治疗6个月后总体反应率较高（62.9%），但达到完全缓解的患者比例较少（19%）；TNF-α拮抗剂、妥珠单抗及利妥昔单抗临床反应率（63.3%～71.4%）高于阿巴西普和阿那白滞素（50.0%～53.3%），TNF-α拮抗剂中英夫利西单抗及阿达木单抗效果最好。此外，该研究还发现，疗效差异与受累器官类型有关，妥珠单抗及TNF-α拮抗剂对于鼻、耳及关节炎症的疗效最佳。

眼部症状可局部用泼尼松眼膏，或用氢化可的松滴眼液点眼。当出现继发性白内障或青光眼时，可给予针对性治疗。对气管软骨塌陷引起重度呼吸困难的患者，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅助通气，以争取进一步药物治疗的机会。已有报道对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除。应积极预防和治疗肺部炎症。RP患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全，应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或瓣膜成形术，以及主动脉瘤切除术。

RP的死亡率约为25%，最常见的死亡原因是感染、呼吸道梗阻、血管炎和心脏并发症。早期患者预后较好。据文献报道，患者5年生存率为74%，10年生存率为55%，但本病的中晚期则表现为恶性进程。

RP是一种罕见的自身免疫病，起病隐匿，发病机制尚不明确，其临床表现常不典型，诊断主要基于临床表现，早期诊断困难，误诊率高。目前诊断标准有待更新，纳入不典型临床表现、生物学标志物及影像学表现等。对激素及免疫抑制剂反应不佳的难治性RP患者，可选用生物制剂及小分子药物治疗。未来需要前瞻性多中心队列研究进一步证实生物制剂的疗效及安全性。