CRE的诊疗策略

作者：朱志强

单位：郑州大学第一附属医院EICU

CRE的治疗涉及诸多因素，①合适的患者：患者是否为CRE感染，有无合并粒细胞缺乏等。②合适的抗生素：临床中用药不能没有药敏试验，但也不能完全依赖药敏试验。药敏试验有时不能保证其就是致病菌，这是在选择抗生素时需要注意的问题。③合适的时机：对于危重患者，高度怀疑CRE感染时，在取得药敏结果之前，是否可以先行治疗，以免延误病情。④合适的剂量、用法及疗程：药物的使用剂量用法等均可能影响疗效。

针对CRE的主要治疗药物为多黏菌素、替加环素和头孢他啶阿维巴坦，联合用药包括氨曲南、磷霉素、碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦、氨基甙类、磺胺类（这些药物不能单用）。

研究发现，头孢他啶阿维巴坦对产超广谱β-内酰胺酶、产AmpC酶、产KPC碳青霉烯酶、产OXA-48型酶的肠杆菌科细菌的效果较好。

注：泛β-内酰胺类耐药是指对传统抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类药物（头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦）耐药。

+++为抗菌活性>90%，预计有体外抗菌活性；++为抗菌活性60%～90%，体外具有抗菌活性的可能性极高，但在使用前应确保其敏感性；+为抗菌活性30%～60%，敏感可能性较低；-为抗菌活性弱至无，不应作为可选用药。

头孢他啶阿维巴坦主要通过肾脏排泄，不经肝脏代谢，具有时间依赖性，血浆蛋白结合率低，分布广泛，组织穿透性好。其优势在于：疗效确切，不良反应小，渗透性好，肝功能不受影响，可以单用，药代动力学稳定，具有良好的组织穿透力，脑脊液浓度较高。但同样存在一定的问题，如对金属酶无效，对CRAB疗效差，过敏反应可能，对肾功能有影响。

头孢他啶很少透过完整的血脑屏障，如果出现脑膜炎症，脑脊液中头孢他啶的浓度可达4～20 mg/L或更高，临床上尚未研究阿维巴坦的血脑屏障透过情况。然而，在有脑膜炎症的实验兔中，头孢他啶和阿维巴坦的脑脊液暴露量分别为血浆中AUC的43%和38%。脑脊液和血液样本的治疗药物监测显示，头孢他啶阿维巴坦在注射后的前60分钟浓度高于最低抑菌浓度20倍，这为头孢他啶阿维巴坦治疗产KPC肺炎克雷伯菌所致中枢神经系统感染提供了证据^[9]。

2021年发表的一项研究显示，头孢他啶阿维巴坦单药应用的疗效亦佳，而且延长输注时间，其疗效可能更好，蛋白结合率低于10%，治疗腹腔感染时需加用甲硝唑，肺部感染的疗效低于血流感染^[10]。

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》对CRE治疗的药物推荐主要为：多黏菌素类、替加环素、头孢他啶阿维巴坦；对于我国流行的碳青霉烯酶（主要是KPC），主要推荐药物为头孢他啶阿维巴坦。此外，英国、美国及西班牙等国家的指南对头孢他啶阿维巴坦也有相应的推荐。

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