詹庆元教授：厚植优势，抓住机遇，推动呼吸危重症的高质量发展

呼吸系统疾病涉及范围非常广泛，包括慢阻肺、下呼吸道感染、肺癌、结核等，在所有疾病中属于发病率最高的一大类系统疾病，对人类健康的影响巨大。上述疾病如果早期得到有效的预防和治疗，患者预后良好。但有相当一部分患者会进展为呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭，需要转入ICU进行治疗。LUNGSAFE研究是一项前瞻性队列研究，有50个国家459个ICU参与，对接受有创或无创通气的患者进行连续4周的调查，ICU总收治患者数为29144人，其中急性呼吸衰竭患者为4499人，常见病因包括肺炎、慢阻肺、哮喘等。

统计数据显示，流感发病率为81.58～253.36/10万，因流感住院患者中约1/3会进展为流感肺炎，这其中又有约18%的患者需要机械通气，而且死亡率达到9%。2018年2月，一篇题为《流感下的北京中年》的微信长文引起了社会各界的广泛关注，有人评价这篇文章甚至可能影响我国的公共卫生政策，因其涉及的呼吸危重症，如果救治不当，死亡率极高，社会影响巨大。现在我们认为奥密克戎死亡率较低，但当初在武汉时，COVID-19初期的死亡率还是很高的。

事实上，整个呼吸系统疾病，包括流感、COVID-19，均与呼吸危重症密切相关，很多危重症患者需要呼吸支持。呼吸危重症在整个PCCM学科建设中至关重要，其应该是PCCM中比重最大的组成部分，如果呼吸学科没有呼吸危重症，这个学科一定是不完整的。

（2）床位与占床率：一项回顾性研究显示，美国在2000—2005年拥有ICU床位的医院下降12.2%；ICU床位增加了6.5%（ICU床位占医院床位从13%增加至15%）；ICU床位占床率从65%增加至68%。

（3）医疗费用支出：上述研究结果显示，美国每年危重病医疗费用增加了44.2%（566亿美元增至817亿美元），危重病医疗费用占医院费用的13.4%，危重病医疗费用占国家卫生支出的4.1%，占GDP的0.66%。这也说明，危重症患者的需求相当大。另一项研究显示，2000—2010年，美国每年危重症医学支出占医院照护和国家医疗支出比例相对稳定；CCM/GDP增长了32.1%（0.54%～0.72%）。由此也可以预测我们国家对危重症患者照护的需求应该也是巨大的。但是，即使美国有如此大的支持力度，当出现类似COVID-19等突发公共卫生事件时，准备仍然不足。疫情期间对美国近5000名ICU医护调查结果显示，面对COVID-19，ICU没有准备好，82%的ICU耗材、药品、床位短缺，58%的ICU医护人员短缺，仅30%的ICU有远程医疗系统，52%的医护有照护COVID-19患者的经验。

2017年我国呼吸学科科室设置现状调查显示，三级医院设立RICU的比例仅为54.4%，二级医院设立RICU近乎为零。从中国呼吸学科现状来看，我们呼吸危重症的发展很落后。在人才培养方面，从2021年PCCM专培结业考试正确率来看，呼吸病学试题（90题）正确率为70.6%，危重症医学部分试题（60题）正确率为54.6%。这也说明，无论是学科建设还是人才培养，依然存在短板。

面对挑战，我们如何应对？

首先，厚植优势：①我们接受过规范的临床内科思维训练，尤其在原发病的诊治思维方面；②我们熟悉原发病的诊查与治疗，具备呼吸生理、影像、介入、抗生素、激素等独特的手段。这是我们的优势，要充分发挥出来。

（1）影像诊断与鉴别诊断能力：COVID-19导致的ARDS与典型的ARDS的影像学存在差异，类似于机化性肺炎。

（2）糖皮质激素治疗：60岁女性患者，发热、咳嗽、呼吸困难12天，糖尿病病史。HFNC及Kaletra（Lopinavir-Ritonavir）治疗。入院1周后呼吸困难加重，氧合恶化，RR 40次/min，P/F<100 mmHg，气管插管，炎症反应较重。患者初始使用无创通气，效果欠佳，改为有创通气，加用糖皮质激素，气管插管4天后拔管。