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梁瀛 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 发布于2026-07-06 浏览 1545
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作者：梁瀛
单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
2022—2023年, 多项多中心、大样本临床研究揭示了重症急性期喂养的主要问题: 发病早期高能量、高蛋白质的过度喂养会对患者预后造成不良影响, 逐步确立了"循序渐进、低剂量启动"的喂养原则。
1. NUTRIREA-3研究：休克患者早期高能量、高蛋白喂养有害
NUTRIREA-3研究是法国开展的多中心随机对照试验，共纳入61家ICU的3044例接受有创机械通气及血管活性药物治疗的重症休克患者，所有患者均在气管插管后24小时内启动营养治疗。研究将受试者分为两组，连续干预7天：低热卡低蛋白组目标热卡为6 kcal/(kg·d)，蛋白质为0.2~0.4 g/(kg·d)；标准喂养组目标热卡为25 kcal/(kg·d)，蛋白质为1.0~1.3 g/(kg·d)。入组第8天起，两组统一调整为热卡30 kcal/(kg·d)、蛋白质1.2~2.0 g/(kg·d)的足量喂养。
该研究结果显示，两组90天全因死亡率无显著差异，但低热卡低蛋白组优势突出：ICU住院时间更短，呕吐、腹泻、肠道缺血、肝功能损伤、低磷血症等并发症发生率显著低于标准喂养组。该研究证实，重症休克患者发病初期给予标准剂量喂养属于过度喂养，会增加胃肠道及代谢相关并发症发生风险。
针对此研究结论，2016年美国重症医学会/美国肠外肠内营养学会（SCCM & ASPEN）重症营养指南第一作者Stephen A. McClave建议修改Nutrirea-3研究结论为“休克患者早期高能量和蛋白质摄入是有害的”，而非“限制热卡摄入优于标准热卡摄入”。
2. EFFORT Protein研究：早期高剂量蛋白质无法改善重症患者预后
EFFORT Protein研究是一项覆盖15个国家85家ICU的国际多中心随机试验, 以高营养风险重症患者为研究对象, 原计划入组4000例, 最终将受试者在入ICU或启动机械通气96小时内分为两组: 高剂量蛋白组[蛋白质≥2.2 g/(kg·d)，645例], 常规剂量蛋白组[蛋白质≤1.2 g/(kg·d)，656例], 主要观察终点为60天死亡率, 次要终点为患者存活出院时间。
研究证实，额外补充高剂量蛋白质并不能改善机械通气重症患者的临床结局；亚组分析进一步发现，高蛋白供给对急性肾损伤（AKI）、器官衰竭评分较高的患者会带来不良影响。
3. FRANS研究：早期肠内营养过度喂养与28天死亡率升高相关
FRANS研究是一项前瞻性队列研究，纳入法国和比利时26家ICU共1206例预计ICU住院时长不少于3天的患者，重点分析48小时内启动早期营养支持与患者28天死亡率的关联。结果显示，早期营养支持与28天死亡率上升存在相关性，其中仅早期肠内营养是导致死亡率增加的独立因素，该现象在年轻、病情相对较轻的患者群体中更为明显。结合研究背景分析，受试地区临床习惯为营养启动后短时间内快速达到目标喂养量，再次印证早期过度喂养是不良结局的核心诱因。
4. EuroPN研究：渐进式喂养策略可优化临床结局
EuroPN研究是一项欧洲多中心观察性队列研究, 纳入11个国家77家ICU的1172例住院时长超15天的重症患者, 对比患者前15天实际营养摄入量与欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南推荐标准的差异。研究得出关键结论: 重症患者采用中等剂量热量[10~20 kcal/(kg·d)]+中等剂量蛋白质[0.8~1.2 g/(kg·d)]喂养, 可降低90天死亡率, 同时提升呼吸机撤机成功率。
基于上述循证研究结果，国际主流重症营养指南完成修订，统一倡导渐进式喂养理念。
2023年ESPEN重症营养指南明确提出：重症患者营养支持需早期低剂量启动，3~5天逐步达标。结合2018年相关研究提出的阶梯式热卡达标理念，临床可参考标准化阶梯方案：入院第1天给予25%目标热卡，此后每天以25%的幅度递增，入院第4天完成热卡达标；达标后可采用间接测热法（有条件时）测定患者静息能量消耗，重新校准个体化热量目标。
2016年和2022年的两版SCCM & ASPEN重症营养指南也同步调整推荐意见，不再要求急性期快速足量喂养，强调需结合患者应激状态、胃肠道耐受情况循序渐进，急性期不刻意追求喂养量达标。
肠道保护性喂养以“保护代谢功能、保护胃肠道、优化营养吸收”为核心，其方案设计完全贴合重症患者特殊的病理生理状态，主要基于两大理论支撑。
1. 重症早期代谢异常，无法耐受过高的外源性营养
Arthur教授认为，EFFORT研究、Nutrirea-3研究、FRANS研究都表明，在重症急性期24～48小时内，给予足量蛋白质和能量对患者是有害的。这可能与危重症患者重症急性期发生分解代谢反应过程中产生了大量内源性能量，此时再给予足量喂养进而发生过度喂养相关。
重症患者发病早期会进入强烈的高分解代谢状态：IL-1、IL-6、TNF等炎症因子大量释放，交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，糖皮质激素、胰高血糖素等促分解代谢激素占据主导。机体自身会持续产生大量内源性能量，同时伴随肝糖原分解、肌肉蛋白水解、糖异生增强，形成应激性高血糖与胰岛素抵抗。
从能量代谢角度分析，重症首日患者内源性能量生成量可接近1200 kcal，第2天约900 kcal，第3天仍有500 kcal，内源性能量会随病程逐步下降。若在发病1~3天内按照常规标准给予外源性营养，外源性能量+内源性能量会大幅超出机体能量耐受阈值，形成典型的过度喂养。
重症应激还会造成组织缺氧，诱发线粒体功能障碍。线粒体是机体能量代谢的核心场所，其功能受损时，大量供给外源性能量会促使活性氧、超氧化物堆积，加剧氧化应激，削弱机体防御能力。此外，蛋白稳态失衡也是重要问题：急性期肝脏、骨骼肌蛋白分解增强，此时补充大量外源性蛋白质，不仅无法用于机体蛋白合成，其代谢产生的含氮产物还会加重脏器负担。
过度喂养会形成连锁损伤：引发高血糖、代谢紊乱，抑制细胞自噬与酮体生成，进一步加重线粒体功能异常，最终诱发多器官功能障碍综合征（MODS）、延长ICU住院时间、增加死亡风险。因此，重症急性期必须控制外源性营养供给，匹配机体代谢能力。
对于此类患者，合理的重症喂养策略应是：早期低剂量启动，3～5天逐渐达标。鉴于发病初期（第1～3天）患者内源性能量生成较为充足，外源性营养供给应采取“早期低剂量启动”原则，例如：第1天外源性能量补充400~500 kcal，第2天提升至750 kcal，第3天进一步增至1000余kcal；待第4天起，逐步过渡至相对足量的营养支持（如第4～5天达1500 kcal，后续维持或微调）。该策略通过递进模式使患者总能量摄入趋近生理需求阈值，避免过度喂养引发的代谢损伤等风险，实现营养支持与机体耐受性的平衡。
2. 重症患者普遍存在胃肠道功能损伤，消化吸收能力显著下降
临床数据显示，入住ICU第1天，85%的重症患者存在不同程度急性胃肠损伤（AGI），且随着ICU住院时间延长，胃肠功能损伤的严重程度会持续加重。重症患者胃肠损伤主要分为三大类，也是喂养方案需个体化调整的关键原因。
（1）胃肠动力障碍：烧伤、多发创伤、颅脑损伤、脓毒症等重症人群胃排空障碍发生率分别高达77%、72%、67%、61%。胃排空延迟、胃潴留、呕吐、反流、肠鸣音消失等问题，不仅会降低肠内营养耐受性，还会大幅增加反流误吸、吸入性肺炎的风险。
（2）肠道屏障功能破坏：生理状态下，肠道屏障功能的维护依赖微生物屏障、黏膜屏障、上皮屏障和免疫屏障的协同作用。重症急性期，肠道屏障会遭受“三次打击”：第一次打击为内脏灌注不足、炎症因子释放导致肠黏膜损伤；第二次打击为复苏后缺血再灌注损伤，加剧肠道炎症；第三次打击为肠道菌群移位、内毒素入血，激活全身炎症反应，诱发全身性炎症反应综合征（SIRS）与MODS，肠道由此成为全身炎症的“放大器”。
（3）胰腺外分泌功能不全（EPI）：一项针对563例无原发性胰腺疾病重症患者的前瞻性横断面研究显示，52.2%的患者合并胰腺外分泌功能不全，18.3%为重度功能不全。胰腺分泌的胰蛋白酶、糜蛋白酶等是分解整蛋白的核心消化酶，功能受损后，整蛋白无法被正常水解，未消化的蛋白质会在肠道内被细菌分解，产生气体、氨类物质，引发腹胀，同时加重肝肾代谢负担。
综合胃肠动力、屏障功能、消化酶分泌三大问题可知：重症患者普遍存在消化吸收障碍，常规整蛋白肠内营养配方难以适配其生理状态，需选择预消化型配方降低肠道负荷。
结合病理生理特点与循证研究，肠道保护性喂养策略形成三大方向：胃肠保护、营养保护、代谢保护，临床可实施“48小时内低剂量启动肠内营养、可选择短肽配方、3~5天渐进达标”的策略。
1. 配方选择：短肽型预消化肠内营养配方的潜在优势
2023年梅奥诊所明确定义：短肽配方是指蛋白质经过酶水解成“2-3肽”的肠内营养配方，也是胃肠功能障碍重症患者的优选配方。
（1）短肽配方的吸收优势：蛋白质的吸收开始于口腔，先是机械性分解，然后在胃的酸性环境中变性。通过蛋白酶酶消化，释放2~3肽和氨基酸，然后通过主动运输进入肠上皮细胞。当2~3肽被吸收进入肠上皮细胞，会被进一步分解为氨基酸并释放到血液中。对于空肠喂养的患者，回肠制动机制会进一步抑制胰腺外分泌，此时短肽配方可完全规避对消化酶的依赖，适配空肠喂养场景。
（2）短肽配方的临床获益：①保护肠道屏障：2020年Mol Nutr Food Res杂志发表的一项动物实验证实，相较于整蛋白配方，短肽配方可有效修复肠黏膜屏障，显著减少肠道菌群向血液、肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结移位，降低肠源性感染风险。②提升喂养耐受性：2022年Ann Transl Med 杂志发表的一项纳入872例重症患者的回顾性队列研究显示，使用短肽配方可以显著降低胃潴留和腹泻的发生率，是改善肠内营养不耐受的独立保护因素。③助力营养达标：2022年Ann Transl Med 杂志发表的一项回顾性队列研究表明，连续使用短肽配方1周以上，患者入院3~7天热量、蛋白质达标率均显著高于整蛋白配方组。④卫生经济学优势：2018年Clinicoecon Outcomes Res 杂志发表的一项卫生经济学模型研究表明，短肽（半要素）配方可减少胃肠道不耐受导致的喂养中断，缩短ICU住院时长，大幅降低整体医疗费用。
2. 喂养流程：阶梯式低剂量启动，循序渐进达标
(1) 启动时机：患者入ICU后48小时内启动肠内营养，以“滋养型喂养”为目标，不追求初始足量供给。
(2) 剂量阶梯：参考阶梯式达标方案，第1天给予25%目标热卡，每日递增25%，入院第4天左右达到全量；也可采用分段标准。
(3) 个体化调整: 动态评估患者AGI分级、胃潴留、腹泻、腹胀等耐受情况, 若出现严重不耐受, 暂缓提升喂养剂量。
重症患者肠道保护性喂养策略是基于重症病理生理特征与多项国际大样本研究形成的科学喂养方案。第一，时机与剂量：摒弃早期快速足量喂养模式，入ICU 48小时内低剂量启动肠内营养，以25%目标量为阶梯，3~5天逐步达标，杜绝急性期过度喂养；第二，配方选择：针对重症患者普遍存在的胃肠动力障碍、肠道屏障损伤、胰腺外分泌功能不全，短肽型预消化肠内营养配方在提升吸收效率与喂养耐受性、保护肠道屏障可能具有一定的优势；第三，综合保护：兼顾胃肠、营养、代谢三重保护，适配重症急性期高分解代谢、线粒体功能异常的生理状态，减少并发症，改善患者远期预后。
作者介绍 梁瀛 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任，医学博士，主任医师，副教授，博士生导师；中华医学会呼吸病学分会第12届慢阻肺学组委员，中国老年医学学会呼吸病学分会呼吸生理与肺功能学组委员，中国中西医结合学会青年工作委员会常委，北京医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员兼工作秘书，北京慢性病防治与健康教育研究会呼吸专业委员会委员，北京防痨协会第十二届理事会理事，北京大学医学部慢性气道疾病研究中心工作秘书，北京市慢性肺部疾病学术联盟专家委员会常委。
本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
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