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蒋进军 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科 发布于2026-01-05 浏览 3503
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作者：蒋进军
单位：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
一、保护性营养支持策略的理论基础
1. 策略起源与核心理念
2024年欧洲临床与营养代谢学会（ESPEN）年会上Arthur van Zanten教授就提出了重症患者早期营养保护性喂养策略。保护性营养支持策略的提出灵感源自重症领域成熟的肺保护通气策略，后者通过小潮气量、限制平台压、适当PEEP等措施减少呼吸机相关性肺损伤。吉林大学第一医院研究团队首次将这一"器官保护"理念延伸至营养领域，提出重症患者的保护性营养应遵循"低剂量喂养、限制蛋白与热量、适宜配方选择"的核心原则，与肺保护策略形成理论呼应。
2. 急性胃肠损伤（AGI）
重症患者中AGI的发生率高达40%，且AGI患者死亡风险较非AGI患者增加2.01倍，死亡率达33%。根据《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》，AGI分为四级：Ⅰ级为胃肠功能障碍风险期，表现为暂时的胃肠道症状；Ⅱ级为胃肠功能不全，消化吸收能力下降但未影响全身状态；Ⅲ级为胃肠功能衰竭，经治疗后功能仍无法恢复；Ⅳ级为胃肠功能衰竭合并多脏器功能障碍，直接危及生命。AGI的严重程度与患者预后密切相关，分级越高，28天及60天死亡率越高，临床中因胃肠功能障碍导致的喂养不耐受、肠道菌群紊乱等问题屡见不鲜。
二、热卡供给策略：从限制性到渐进式喂养
1. 重症患者的早期喂养策略
重症患者急性期（1~7天）存在显著的高分解代谢状态，即使不给予外源性营养，机体也会通过分解自身组织产生大量内源性热量。研究数据显示，急性期第1天内源性能量产生可达1275 kcal/d，第2天为900 kcal/d，随后逐渐下降，至第4天仍有150 kcal/d。
由于重症患者早期高分解代谢状态，造成大量内源性热量产生，加之非营养性热量摄入，患者普遍存在较高过度喂养风险。合理的重症喂养策略应该是渐进式喂养——早期低剂量启动、3~5天逐渐达标，这种策略能够保护患者避免过度喂养，维持重症患者的总能量摄入处于能量阈值之下，且能够满足目标能量需求。
2019年发布的ESPEN重症监护营养指南按照时间和代谢特点提出了危重症患者代谢三分期：①急性早期（第1~2天）：属于急性期的早期阶段；②急性晚期（第3~7天）是急性期的后期阶段，以分解代谢为主，但会逐渐向合成代谢过渡；③康复期（或慢性期），合成代谢（身体开始修复、合成组织）为主。当然，这是一种比较理想化的分期状态。
2. 过度喂养的危害与证据支持
2023年Lancet Respir Med 杂志发表的Nutrirea-3研究为过度喂养的危害提供了直接证据。该研究纳入法国61个ICU的3044例机械通气合并休克的重症患者，随机分为低热卡低蛋白组[目标热卡6 kcal/（kg·d），目标蛋白质0.2~0.4 g/（kg·d）]与标准喂养组[目标热卡25 kcal/（kg·d），目标蛋白质1.0~1.3 g/（kg·d）]，治疗7天后两组均调整至目标热卡30 kcal/（kg·d）。研究得出结论：相比于标准喂养，危重症早期低热卡和低蛋白策略更优。但Nutrirea-3研究是一项比较有争议的研究，主要源于研究设计存在和指南推荐相悖的过度喂养。国际上对Nutrirea-3研究的主要争议在于，一是标准喂养组出现了更高的低磷血症和肠缺血；二是国际重症营养领域的同行专家也对此研究结论提出了质疑，比如2016年SCCM & ASPEN美国重症营养指南第一作者Stephen A. McClave建议，需要谨慎解读Nutrirea-3研究的结论，并修改“限制热卡摄入优于标准热卡摄入”这一结论为“休克患者早期高能量和蛋白质摄入是有害的”。此外，Casaer等开展的一项多中心随机对照试验对比了早期肠外营养启动方案与延迟肠外营养启动方案对危重症患者预后的影响，结果发现，早期启动组患者的临床预后显著劣于延迟启动组，具体表现为呼吸机相关性肺炎（VAP）及新发感染率发生率均显著升高，出院率明显下降。进一步的机制分析揭示了二者预后差异的关键关联因素——营养支持的热卡供给量：早期启动肠外营养的患者日均热卡摄入量可达1576±368 kcal/d，而延迟启动肠外营养的患者日均热卡摄入量仅为594±345 kcal/d。
3. 个体化热卡供给方案
2016年Zusman等研究证实，急性期热卡摄入量达到静息能量消耗的70%时，患者死亡率最低，低于30%或高于130%均会导致预后变差，这一结果与我国民间"七分饱"的传统健康理念不谋而合。因此也提出了“滋养型喂养”理念。2012年发表的EDEN研究发现，滋养型喂养组存活及出院患者比例均高于全量喂养组，并且滋养型喂养组喂养不耐受的发生率（尤其前3天）显著低于全量喂养组。
在危重症急性期，持续喂养相较于间歇喂养具有更优的临床价值。荟萃分析结果显示，持续喂养可显著减少腹泻、腹胀等胃肠道不良反应风险。分析表明，早期肠内营养可显著降低患者死亡率。22023年ESPEN重症营养指南明确推荐，重症患者应早期低剂量启动肠内营养，逐步达标。对于ARDS患者，推荐第1周内给予滋养型喂养（10~20 kcal/h或不超过500 kcal/d），后逐步过渡至足量喂养。
基于代谢特征与循证证据，合理的热卡供给策略应采用渐进式喂养模式：急性期早期（1~2天）实施限制性喂养，给予滋养型营养，利用内源性代谢满足基础能量需求；3~5天逐渐增加外源性营养剂量直至达到喂养目标，避免过度喂养；最终在1周左右达到目标热卡（根据静息能量消耗测定结果调整）。
在危重症患者急性期(通常1周后, 部分患者需2周)病情稳定后, 喂养策略可从持续喂养转为间歇喂养: 这一调整不仅能维持消化道正常功能, 还能通过"定时模式"促进生物节律基因的表达。但目前间歇喂养及夜间禁食对重症患者昼夜节律的具体影响仍需进一步研究, 同时需注意灯光、噪音等环境因素也会干扰生物节律的稳定性。
吉林大学第一医院研究团队提出的“从限制性到渐进式再到开放性”的分阶段策略：①在危重症急性早期，采用限制性喂养策略——通过持续喂养方式给予小肽制剂的滋养型喂养；②在危重症急性后期，采用渐进式喂养策略——逐步增加喂养剂量直至达到喂养目标；急性期需频繁监测肠内喂养情况，并及时进行干预；③在危重症急性期后阶段，采用开放性喂养策略——通过间歇喂养方式给予标准聚合物制剂的过量喂养。
三、蛋白质供给策略：剂量与时机的优化
1. 早期高蛋白供给的局限性
多项高质量研究证实，重症患者急性期早期给予高剂量蛋白质并不能改善预后。2023年Lancet 杂志发表EFFORT研究纳入15个国家85个ICU的高营养风险患者，比较高剂量蛋白质[≥2.2 g/（kg·d）]与常规剂量[≤1.2 g/（kg·d）]的效果，结果显示两组60天死亡率无显著差异，且高蛋白组急性肾损伤（AKI）患者的不良结局风险增加。2024年Lancet 杂志发表的PRECISe研究评估了高蛋白质摄入[2.0 g/（kg·d）]与标准蛋白质摄入[1.3 g/（kg·d）]对重症机械通气患者功能恢复的影响。结果表明，高蛋白喂养[2.0 g/（kg·d）]虽不影响病死率，但会导致患者健康相关生活质量下降（EQ-5D-5L评分降低0.05，P=0.031），且胃肠道不耐受症状发生率更高。
2. 基于病程的蛋白质供给方案
2019年发表的PROTINVENT回顾性研究揭示了蛋白质供给的时间窗效应：急性早期（1~3天）蛋白质摄入量<0.8 g/（kg·d）时患者预后更佳；第4~7天需将蛋白质剂量调整至0.8~1.2 g/（kg·d），此时患者死亡风险最低；全程<0.8 g/（kg·d）或>0.8 g/（kg·d）均会导致预后变差。Hartl等对16489例危重症患者的分析进一步证实，急性期晚期（4~7天）给予标准蛋白质饮食[0.8~1.2 g/（kg·d））]的患者，院内死亡率显著低于低蛋白饮食组[<0.8 g/（kg·d）]。结合上述证据，推荐蛋白质供给策略为：第1~2天<0.8 g/（kg·d），第3~5天0.8~1.2 g/（kg·d），第5天后可增至>1.2 g/（kg·d），逐步弥补蛋白质亏欠。
3. 配方选择的优化
在AGI急性期推荐使用短肽类配方，其分子量小，更易被消化吸收。Wang等的回顾性研究显示，与整蛋白配方相比，短肽类配方可显著降低重症患者胃潴留与腹泻的发生率。在急性期，第1~2天予以短肽类配方喂养，第3~7天逐步增加蛋白量直至达到1.3 g/（kg·d）。急性晚期（>7天）可过渡至标准整蛋白配方，因其更接近正常饮食结构，能促进胃蛋白酶和胰蛋白酶分泌，增强肠道屏障功能，维持肠道微生态稳态。研究证实，整蛋白配方可通过调节Reg3、sPLA2等胰腺介质的表达，抑制肠道炎症，减少细菌易位，对胃肠功能恢复具有积极作用。
四、临床案例应用
51岁男性患者，肺恶性肿瘤病史8年，经反复综合治疗后使用ADC药物2周，出现气喘加重1周，气管插管机械通气1天。入院时超声心动图未见明显异常，存在严重低氧血症（FiO2 65%），胃肠功能评估为AGI Ⅰ级。根据保护性营养支持策略，立即留置胃管，给予短肽类配方肠内营养200～300 ml/d[蛋白质0.4 g/（kg·d）]，采用持续喂养方式。治疗期间密切监测胃肠功能与营养耐受情况，第3天起逐渐增加营养剂量，第5天蛋白质调整至1.0 g/（kg·d），第7天转为间歇喂养，改为整蛋白配方。患者氧合状态逐步改善，未出现胃潴留、腹泻等喂养不耐受表现，最终顺利脱机拔管。
五、总结
在急性早期（1～2天），需采用限制性喂养策略，以“持续喂养+短肽配方”的滋养型喂养为核心，低剂量喂养可避免胃肠负担；进入急性后期（3～7天），转为渐进式喂养策略：在维持持续喂养的基础上，逐步增加喂养剂量以实现热卡目标，同时将蛋白质供给量逐步提升至1.3 g/(kg·d)的目标水平，期间需频繁监测喂养耐受性并及时干预；待患者病情稳定（通常7天后，多为拔管后），则采用开放性喂养策略：建议避免过早拔除胃管，以“间歇喂养+整蛋白配方”的肠内营养为主、辅以口服进食，通过适度的过量喂养补偿急性期积累的能量负债，此阶段的间歇喂养更利于维持胃肠功能与生物节律。这种“限制-渐进-开放”的策略，既兼顾了急性期的胃肠保护，也实现了后期的营养目标达标，是更贴合危重症患者代谢特征的喂养方案，可能取得更好的临床效果。
从限制性到渐进式再到开放性喂养策略
作者介绍 蒋进军 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师、RICU主任；中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会常委，中国老年医学学会呼吸病学分会呼吸危重症工作委员会委员兼秘书，中国研究型医院呼吸病学分会常委及危重学组副组长，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会常委，上海市中西医结合学会呼吸诊疗技术专委会副主委，上海市医学会呼吸病学专科分会委员及危重症学组副组长。 声明： 本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施
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