危重症患者康复阶段的营养补充：关注瘦体重

作者：耿爽

单位：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科

瘦体重（lean body mass, LBM），又称去脂体重（fat-free mass, FFM），是指身体非脂肪成分的总和，主要包括肌肉、骨骼、内脏器官等，其中骨骼肌占比约50%。在临床实践中，骨骼与内脏器官的质量难以通过干预显著改变，而骨骼肌作为瘦体重的核心可调节成分，其数量与质量直接影响患者的康复进程与预后。

瘦体重的核心功能体现在多个维度：①作为功能性蛋白质的重要储备库，为机体应激状态下的代谢需求提供物质基础；②维持基础代谢率，保障机体正常生理功能运转；③支撑免疫系统功能完善与伤口愈合进程，增强机体抗感染能力；④决定躯体运动功能与康复潜力，尤其是骨骼肌功能直接关联四肢活动能力与呼吸功能恢复，对机械通气患者的脱机至关重要。

2014年Weijs等于Critical Care杂志发表了一项回顾性研究，该研究共纳入240例接受机械通气的成年ICU患者，这些患者均为因临床需要在入ICU前1天至入院后4天内进行了腹部CT检查；对L3水平的CT扫描结果进行分析，以计算骨骼肌面积（以cm2为单位）。入院患者分为正常肌肉面积组和低肌肉面积组，正常肌肉面积组患者的整体病情及年龄相对较轻，体重指数、肌肉面积及指数等指标均优于低肌肉面积组，且正常肌肉面积组患者ICU病死率、28天病死率、住院病死率、存活率及转至康复机构的比例均显著低于低肌肉面积组。研究发现：低肌肉面积、性别（女性）和APACHEⅡ评分是病死率的增加独立预测因素；随着住院时间（120天）的延长，与正常肌肉面积相比，低肌肉面积者生存率显著降低。

2016年，该研究小组再次于Critical Care 杂志发表回顾性研究，该研究纳入了491例在ICU接受机械通气且在入院前1天至入院后4天内进行了腹部CT检查的成年患者。在对APACHEⅡ评分、体重指数和骨骼肌面积等混杂因素进行校正后，发现高骨骼肌密度与6个月死亡率降低相关；骨骼肌密度差值每增加10 HU，住院时间就会缩短14%。因此认为低骨骼肌密度会增加机械通气患者的病死率。

2025年BMC Anesthesiology 杂志发表了一项回顾性研究，纳入154例ICU患者（100例急性肺部感染患者和54例新冠肺炎ARDS患者），ICU住院时间＞10天，并且至少进行了3次腹部CT扫描；基于人工智能（AI）对CT图像量化腰大肌面积（PMA）的变化。结果显示，重症患者的肌肉流失在发病后前2周达到峰值，第1周和第2周的PMA流失率分别高达-2.42%和-2.39%，总体PMA丢失量中位数可达48.3%，而非存活患者的肌肉丢失量显著高于存活者；Cox回归分析确定内脏脂肪组织（VAT）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分和肌肉萎缩为显著的风险因素，而骨骼肌面积（SMA）增加则具有保护作用；ROC和Kaplan-Meier分析显示，PMA失去阈值与生存率之间存在很强的相关性，每日流失量超过4%预示着最差的生存率（39.7%）。

2019年Seo等发表了一项回顾性研究，数据来自前瞻性涵盖了817例患者脓毒性休克连续性数据的登记数据库。在这些患者中，最终纳入175例在入院时以及入院前3～6个月均接受过CT检查的患者。研究评估了总腹部肌肉面积指数（TAMAI）的变化以评估肌肉流失的进展情况。结果发现，在非存活者中，TAMAI的减少幅度（-7.6 cm2/m2，降低19.0%）大于存活者（-4.0 cm2/m2，降低10.5%的降低）。此外，ROC分析表明，TAMAI能够较好地预测28天死亡率（AUC=0.685）；多因素逻辑回归分析显示，TAMAI减少超过6.4 cm2/m2（16.7%）的患者在28天时的死亡风险高出4.42倍（OR=4.42；95%CI 1.41～13.81，P=0.011）。由此可见，肌肉质量的持续性下降是脓毒性休克患者不良预后的预测因素。

肌肉流失会增加ICU获得性衰弱（ICU-AW）的发生。Kress等研究对比了不同机械通气时长患者的肌肉状态，发现机械通气持续时间18～69小时的患者，其肌肉纤维大小、肌球蛋白表达均显著劣于机械通气时长2～3小时的对照组。这也提示我们，长期卧床与疾病应激导致的肌肉丢失直接增加ICU-AW的发生风险，而ICU-AW患者出院后常面临持续的运动功能障碍。研究发现，ARDS幸存者功能及生活质量下降，花费增加。

急性肺损伤（ALI）患者在ICU出院后的长期功能与生活质量结局是危重症康复领域的关注重点。一项基于EDEN随机试验的前瞻性随访研究（纳入美国41家医院52例ALI患者），通过对比初始低能量允许性减食（1672 kJ/d，25%目标量）与全能量肠内喂养（5434 kJ/d，80%目标量）这两种营养策略，评估了患者出院后12个月的身体机能与生活质量。结果显示，ALI患者在疾病发生后存在显著且持续的健康损害：出院12个月时，其SF-36量表的物理功能评分仅为55分（正常人群基准值82分），精神健康评分65分（基准值76分），心理症状、疲劳等指标也未恢复至正常水平；从就业情况看，仅29%的患者能够重返工作岗位。值得注意的是，初始阶段采用低能量喂养或全能量喂养的不同策略对患者12个月时的身体功能评分、生存率及多数次要结局指标未产生显著影响。

在营养不良的GLIM（全球营养不良领导倡议）诊断体系中，肌肉量是核心表型指标之一，其评估需遵循“技术手段优先、临床手段补充”的分层路径，这一流程也得到了欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）的推荐支持。肌肉量评估首先优先选择技术类方法，包括生物电阻抗分析法（BIA）、双能X线吸收测量法（DXA）、计算机断层扫描（CT）、超声（US）这4种工具——其中BIA与DXA被列为该评估的“金标准”。若临床具备相应技术条件、专业操作能力及参考标准，可直接通过上述工具定量获取肌肉量数据；若无法开展技术类评估，则需采用临床类方法，通过人体测量学指标（如小腿围、上臂围）或体格检查进行间接判断，最终完成肌肉量的评估以支撑GLIM营养不良诊断。

1. 生物电阻抗分析法（BIA）

BIA利用人体自然导电特性，通过施加微弱交流电信号测量组织阻抗，进而推断水分、脂肪、肌肉等成分含量与分布。该方法具有无创、安全、便捷的优势，可在床旁实施，适用于危重症患者的动态监测，能提供蛋白质、肌肉量、体脂率等多项指标。

2. 双能X线吸收测量法（DXA）

DXA使用通过个体传递两种能量的低剂量X射线（通常为40 keV和70 keV）进行扫描。最初用于骨密度评估金标准；目前可扩展用于骨矿物质、脂肪量（FM）和无脂肪软组织量（FFSTM），同时可用于瘦体重定量。该方法操作简单、扫描时间短、辐射剂量低，但缺乏便携性，需患者仰卧位配合，对妊娠患者、体内有金属植入物或转运风险较高的危重症患者存在使用禁忌，且无法区分不同类型脂肪组织，如皮下脂肪组织、内脏脂肪组织和肌内脂肪组织。

3. 计算机断层扫描（CT）

CT基于组织密度差异进行身体成分分析，是在组织水平上进行身体成分分析的参考技术的金标准。临床常采用L3或L4腰椎水平腹部局部扫描，通过图像分割技术可清晰区分肌肉（红色）、皮下脂肪组织（蓝色）、肌内脂肪组织（绿色）和内脏脂肪组织（黄色），实现肌肉面积、密度等指标的精准量化。CT允许全身及重复测量，但同样存在便携性差、辐射暴露、转运风险等局限性，不适用于妊娠患者。

图1  在L3水平进行的分段CT分析直肠肌肌腹的MuscleSound®脉冲强度热图

4. 超声

超声凭借脂肪、肌肉与骨骼的阻抗差异及骨骼肌糖原含量评分，可定量评估局部脂肪和肌肉厚度，区分内脏与皮下脂肪组织，并提供肌肉结构与质量信息。该方法具有便携式、非侵入性、快速（每个部位1～2 min）、无辐射等优势，适用于床旁动态监测。但超声的回声强度难以精准量化，且受肌肉萎缩、炎症、坏死等病理状态影响，评估结果对操作者技术水平依赖较高。

1. 仅康复锻炼对ICU出院后患者功能恢复无作用？

2023年Critical Care 杂志发表的一项单中心、评估者盲法的随机对照试验探讨了“从ICU入院期延续至门诊阶段的运动康复计划对重症患者出院后功能与生活质量的影响。研究纳入150例ICU住院≥5天且无永久性神经损伤的患者，随机分为常规护理组（76例）与康复干预组（74例）。干预组的运动方案呈阶段性递进：ICU机械通气期为每日15 min的床旁活动（如原地踏步、肢体活动）；脱机后调整为每日2次15 min训练；病房阶段逐步增至每日2次30 min（含心肺、渐进抗阻训练）；门诊阶段为每周2次、每次60 min的功能训练，强度以改良Borg量表4～6分为标准。随访12个月的结果显示：两组核心指标6 min步行试验（6MWT）、快速起身测试（TUG），以及SF-36生理功能评分、生活质量评分等均无显著差异。这一结果提示：单纯运动康复或许无法独立改善ICU出院患者的长期功能与生活质量。

2. 大量补充热量对饥饿后康复是否可行？

1944年开展的明尼苏达饥饿试验，通过36名志愿者的分阶段干预，志愿者们被安排完成各种家务和实验室的管理工作，允许参加大学内的课程和活动，同时还要保证至少每周35公里步行距离的运动量。试验分四个阶段推进：基线期（3个月）→半饥饿期（6个月）→营养康复期（3个月）→无限制营养康复期(8周)(图2)。

图2  明尼苏达饥饿试验分阶段营养干预

可以看到，在半饥饿期结束后，研究进入3个月的营养康复期，但志愿者的饥饿感未缓解，体重也未出现明显回升，部分受试者甚至持续减重。由于身体状态未改善，部分志愿者提出抗议，研究方进一步将热量增加至3000～4200 kcal/d，但饥饿感仍存在，体重依旧未达预期增长，最终部分志愿者退出研究，仅8人进入后续的无限制营养康复期。需要注意的是，这两个康复阶段均未对蛋白质摄入量进行针对性干预。在无限制营养康复期，志愿者的饥饿感才得到显著改善，体重开始逐步回升，最终在6个月至2年内恢复至基线水平，但体脂同步增加了140%；而肌肉等蛋白质相关的瘦体重成分，并未实现理想的恢复效果。

在ICU临床实践中，患者有时以直观的方式表达饥饿感——如反复提出进食需求，也有些患者因疾病影响导致进食减少营养摄入不足，但我们往往忽视了这种“医源性饥饿”的严重程度。而明尼苏达饥饿试验的启示恰好引发了对ICU后综合征（PICS）的深层思考：越来越多的ICU幸存者最终沦为PICS的“受害者”，出院后无法正常行走、难以恢复有意义的生活质量，这种长期功能障碍的根源，是否与ICU期间持续存在的营养不足（即医源性饥饿）密切相关？这一问题最终指向了一个尖锐的灵魂拷问：我们在ICU中所做的究竟是创造真正意义上的“幸存者”，还是在允许医源性饥饿持续发生的过程中造就了身体与功能长期受损的“受害者”？

3. 重症患者蛋白质摄入量低

2025年发表的一项系统综述与荟萃分析，通过检索4516篇文献、最终纳入8项研究，分析ICU幸存者转入普通病房后的营养摄入状况，旨在评估该阶段患者的能量与蛋白质摄入是否充足，并探究营养不足的潜在障碍。研究结果显示，普通病房中ICU幸存者的营养摄入均未达静息营养代谢需求：能量平均摄入量仅为需求的79.10%，蛋白质平均摄入量也仅为需求的78.13%，二者均处于明显不足的水平。结合明尼苏达饥饿试验的结论（充足甚至高能量供给是饥饿后恢复的必要条件），普通病房中这种能量与蛋白质摄入不足的状态，无疑会对ICU幸存者的康复进程产生显著的负面影响，进而制约其身体功能与生活质量的恢复。

此外，危重症状态会引发线粒体功能障碍，这一病理变化会直接导致ATP合成减少、乳酸堆积，而这正是患者肌肉质量流失、功能下降的核心机制之一，同时也会进一步加剧能量与蛋白质的代谢失衡。因此，无论在ICU治疗期还是后期康复阶段，线粒体功能的“复苏”都需要充足的宏营养素与微量营养素支持——这类营养供给不仅能抑制炎症与分解代谢反应，还能为后续功能锻炼的开展奠定基础。与线粒体功能相关的关键微量营养素包括维生素B族、抗坏血酸、α-生育酚、硒、锌、辅酶Q10、咖啡因等，它们参与线粒体的能量代谢、抗氧化防御等核心过程。

2023年ESPEN指南也明确提出，ICU患者的营养治疗应摒弃“一刀切”模式，转而通过“表型分析+内型分析”实现个体化策略：其中表型分析需识别影响蛋白质需求的患者特征（如体重指数、性别、瘦体重、年龄），从而精准匹配患者在疾病全程及康复阶段的代谢需求，提升营养支持的有效性。

4. ICU各时期的基本营养+康复策略（图3）

图3  危重症及康复各阶段蛋白质与热量供给的实践方法

（1）急性期(ICU入院后1～4天): 蛋白质止损阶段，以"渐进式喂养、避免过度喂养"为核心, 热卡供给由目标量的25%逐步提升至75%, 通过低剂量蛋白补充缓解肌肉流失速率。

（2）后急性期(ICU入院后5天及以上): 合成代谢启动阶段。随着患者代谢状态稳定，热卡供给提升至目标量的70%～100%。蛋白质摄入需足量供给, 最低蛋白摄入量为1.3 g/(kg·d); 若肠内营养不达标, 可考虑1.5 g/(kg·d)。同时配合早期活动，维持现有肌肉量。

（3）后ICU期：肌肉再生阶段。此阶段以“逆转肌肉丢失”为目标，热卡供给提升至目标量的125%。蛋白质摄入增加至1.5～2.0 g/（kg·d），可考虑延长肠内营养，口服补充剂或蛋白补充剂。

(4）康复期（出院后长期康复）：功能重建阶段。热卡供给需达到目标量的150%以上。蛋白质摄入进一步提升至2.0～2.5 g/（kg·d），促进肌肉合成。建议延长肠内营养时间，避免过早拔除胃管，同时联合口服营养补充剂，确保蛋白质与能量的充足摄入，为肌肉功能重建提供物质基础。

此外，微量营养素（如维生素和微量元素）在维持个体整体健康中起着至关重要的作用，尤其是在压力和疾病期间；对于特定的患者类型可以考虑早期开始多种微量营养素的适当补充。

临床实践中需高度重视瘦体重在ICU患者急性期、康复期等各阶段的评估价值，其与患者预后存在密切关联。针对ICU患者的营养支持与康复干预均应建立在个体化评估基础上，制定综合性实施策略。需要明确的是，ICU不同阶段患者对蛋白质摄入量的需求存在显著差异，随着循证医学证据的不断积累，目前不主张在治疗早期即给予患者足量的热卡与蛋白质喂养，而强调结合个体情况逐步增加营养供给。其中，充足的蛋白质摄入对ICU患者康复期的瘦体重维持与提升至关重要，该阶段尤其需关注热卡与蛋白质的供给，部分情况下甚至需采取适度过度喂养的策略，才能满足患者的康复需求。同时，在ICU各治疗阶段，均应将营养治疗与康复锻炼有机结合，以此加速患者ICU后的功能恢复进程；此外，微量元素的补充也应作为营养支持体系的重要组成部分，予以充分重视。

作者介绍

耿爽

武汉市中心医院呼吸与危重症医学科主任医师，科副主任，医学博士，江汉大学硕士生导师；中华医学会结核病学分会重症专委会委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症学组青委会委员，中国康复医学会呼吸康复专委会危重症康复学组委员，中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会委员，湖北省中西医结合学会呼吸病专委会委员，湖北省营养学会临床营养专委会委员，武汉市医学会呼吸病学分会委员，武汉市医师协会呼吸科医师分会委员；主持国家自然科学基金青年基金1项，武汉市卫健委科研课题1项，参与国家重点研发计划2项，发表SCI论文10余篇；专业方向为呼吸危重症及支气管哮喘。擅长呼吸危重症患者救治，尤其擅长ARDS、COPD患者机械通气、危重症患者营养支持等。