随堂小笔记 | “重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（广州站）

④肠鸣音：

肠鸣音的有无以及是否有排便排气并不是启动和停止肠内营养的绝对标准。最近几个研究在评估肠内营养耐受性的时候都去掉了肠鸣音这一项目。听到肠鸣音不能说明肠道功能是正常的，如无法说明肠道的吸收功能和粘膜的屏障功能。给予肠内营养可促进肠蠕动，减少肠粘膜萎缩。重度的肠鸣音亢进（大于10次/min）或肠鸣音消失（听不到/3-5min）建议暂停肠内营养。

⑤胃残余量（Gastric Residual Volume，GRV）：

简单易行，应用普遍。美国一项全国性的调查研究发现，97%的护士都在用GRV测量来评估耐受性。关于GRV，引用最多是 Mentec的标准定义高GRV高GRV：1次或多次的胃残余量大于500ml，或者连续两次胃残余量的。高GRV增加院内肺炎发生率、延长住院时间，增加ICU死亡率。胃残余量的问题是停止肠内营养的判定标准难以统一，因为GRV受影响因素较多，比如鼻饲管堵塞、胃管管径大小、开口位置、胃管所在位置等，误差难免。GRV已经显示和肺炎的发生率、胃排空能力以及误吸和反流无很好的相关性。多项试验表明，以较低的GRV（50-150ml）和较高的GRV（250-500m）作为界值来停止肠内营养，并不能够有效避免上述并发症的发生，反而会导致不恰当的肠内营养的中断、终止或者量的下降。还有研究显示不监测GRV和常规监测GRV相比，肺炎的发生率、ICU住院天数，28天病死率、90天病死率无明显差异，但不监测GRV组肠内营养耐受性更好，停止肠内营养机会更少。不监测GRV，达到目标营养的时间更短，肠内营养不耐受的发生率更低，所以2016年ASPN指南不建议常规监测GRV作为耐受性评估依据。如果GRV小于500ml，没有其他不耐受迹象，肠内营养不应该暂停。没有一个特定的GRV的界值适合所有临床情况和所有的患者。仍需进一步的大型随机对照的临床研究来进一步明确。假如GRV在200-500ml之间，肠内营养就应该小心的继续，减少误吸的措就应该被使用。

⑥胃肠道动力功能评估：

如胃排空检查闪烁扫描术评估胃排空能力。先给患者鼻饲含有放射性标记物的营养液再借助y线的测定、扫描、照相，从体外测定组织或组织样品，求得放射性药物的吸收、分布、代谢过程的检测方法。最精确的测量胃残余量的方法。优点是非侵入性，患者耐受性好缺点是繁琐，有放射性。还可以采用B超测胃窦运动指数、胃动素、胆囊收缩苏和肠道多肽、胃饥饿素、小肠压力的检测。也可进行胃肠屏障功能检测，如胃肠黏膜pH值（pHi）和胃黏膜CO2浓度（PrC02）反映胃肠道黏膜屏障功能和缺血再灌注损伤指标。血浆二胺氧化酶和瓜氨酸肠内灌注水平，间接反映胃肠道耐受情况。

但这些指标都是间接反映胃肠道耐受情况，许多也不易测量或者把握。我们在临床上更应该关注的是肠内营养不耐受的危险因素包括：高血糖、高龄及高危疾病、低灌流状态、镇静止痛药物、机械通气、肠内营养液温度过低或过高，输注速度过快、俯卧位。

而对于肠内营养不耐受的对策，主要包含以下四个方法：

①肠内营养时抬高床头30~45°：

通过在气道分泌物中检测胃蛋白酶的方法来判断有无误吸的发生。一项纳入3000例患者的研究显示，31.3%存在误吸，有误吸的患者肺炎发生率明显高于无误吸的患者（（42.2%vs21.1%）。高误吸的患者中，床头低于30°是首要的危险因素。抬高床头30~45°误吸发生率明显减低。

②持续输注肠内营养：

研究结果提示，间歇输注肠内营养和连续输注肠内营养在感染的发生率以及肠内营养的输注的量没有差别，但在死亡率方面，连续输注较间歇输注明显降低（7.4%vs.13.9%）。有研究显示，持续性输注明显减少腹泻的发生率另有研究证实，连续输注肠内营养能够更早达到肠内营养的目标量。

③胃肠道动力药：

5个大型临床对照研究都说明了胃复安和红霉素对促进胃排空和增加耐受性的作用，而且二者联合效果更好。适用于高误吸风险患者和肠内营养不耐受患者，但似乎没有能证明降低病死率。注意胃复安和红霉素副作用Q-T间期延长，椎体外系反应。使用阿片类镇静患者经胃管给纳洛酮可促进胃肠道排空并减少呼吸机相关性肺炎。

④幽门后喂养：

多个RCT研究和mata分析显示，和常规经胃喂养相比，幽门后喂养可降低肺炎的发生率，增加肠内营养的摄入量。因此，幽门后喂养对于减少肠内营养不耐受和降低高风险患者的反流和误吸的发生率是非常重要的措施。

但是幽门后喂养增加了轻度胃出血风险，延迟启动肠内营养的时间。ESPEN指南建议无误吸风险和不耐受患者应首选经胃喂养，出现不耐受给予动力药物仍不缓解才建议幽门后喂养。

患者出现了肠内营养不耐受如何进行对症处理呢？主要包含以下五个方面：

①呕吐：

呕吐频率>1次/12h，暂停EN6小时，检查鼻肠管是否在位，并査找呕吐原因。检查胃残余量，必要时给予胃肠道动力药物，每6h评估1次。呕吐停止后以25ml/h速度开始滴注，以后每2h增加25ml/h，直至恢复至原来输注速度。再次出现呕吐改为幽门后喂养。

②腹胀/腹内压升高

轻度（AP12-15mmHg）处理：保持EN输注速度、6h复评。

中度（AP16-25mmHg）处理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药。

重度（aP>25mmHg）处理：停止EN输注，腹部平片腹部CT扫描分析腹高压原因，胃肠减压及其他减轻腹内压措施。

③腹泻：

I度：大便次数<4次/d，量<500ml，轻微湿软处理：保持输注速度。

Ⅱ度：大便次数4-6次/d，量500-1000ml，大便较湿且不成形。处理：保持输注速度，6h复查。

Ⅲ度：大便次数≥7次/d，量>1000ml，稀便或水样便。处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物。

Ⅳ度：腹泻伴血流动力学改变、危及生命。处理：停止输注EN，药物治疗，24h复查。

④胃滁留：仅经胃喂养，胃残留量>200ml，（日本指南>300ml）

处理：

1）×线检查明确喂养管位置，若非幽门后喂养，则给予幽门后喂养;

2）若已为幽门后喂养，先检测鼻肠管回抽物内葡萄糖，若有葡萄糖，则继续保持管饲，并给予胃复安等促胃肠动力药；

3）GRV大于500ml，建议暂停肠内营养。（ESPEN指南建议）

⑤误吸：呼吸道吸出胃内容物。

处理：暂时停止EN;纤维支气管镜肺泡灌洗;检查喂养管位置;给予促胃肠动力药;6h后复查。

最后胡教授进行了五点总结：

1.重症患者应尽早进行肠内营养；

2.每日评估患者肠内营养耐受性情况；

3.重视肠内营养不耐受严重程度分级和综合评估；

4.轻度肠内营养不耐受，可观察，中度不耐受用药处理后不缓解或重度不耐受，暂停肠内营养；

5.做好肠内营养不耐受预防及对症处理。

谢菲（中国人民解放军总医院）：《ARDS/脓毒症患者的营养支持治疗策略》

推荐意见12 ：实施俯卧位通气的患者不应延误EN的启动。有条件的 优先考虑幽门后喂养，空肠管置入困难的应考虑鼻胃管喂养。建议床头抬高（10°~25°）、给予 胃肠动力药物并监测EN的耐受性。

又到了好玩的“医奇说”环节了：话题由专家组提炼而成，每组讨论结束并且发言后，由专家进行点评。本期现场医奇说参与人员来自广州7家医院的22名医生分为A、B、C、D4组展开讨论并发言，另外还有9名青年医生做客旁听。

话题1：除了定时回抽胃液看GRV，有没有其他监测误吸的好方法？

A刘晓青  广州医科大学附属第一医院

我认为这个题目应该具体再明晰以下是想问误吸还是反流，因为如果是上呼吸道误吸的话，测呼吸道胃蛋白酶可能是没有用的。当然也存在反流，然后误吸的情况，我觉得问题还是应该再明确一下。

蔡绍曦教授：我解释一个这个问题的背景，胃蛋白酶原是胃分泌的，只有经过胃酸的作用，才会转化为胃蛋白酶，如果是在口腔，没有经过胃的作用，是不会转化为胃蛋白酶的，所以如果不是反流进入气道，是不会存在胃蛋白酶的。

B 吴凤  南方医科大学南方医院

常规住院病人误吸的较少，较多情况发生在外科转来的病人，由于许多腹部手术不常规插胃管，全麻加上喉镜刺激，会使胃液反流误吸，这些通过纤支镜都可以常规观察到。第二个方法是让患者去做消化道造影，比如钡餐，观察是否存在反流和误吸。

C 石云锋 中山大学附属第三医院

先对问题进行一个理解的阐述，虽然问题最终是误吸，但是本意应该是讨论胃食管反流的问题，症状、体征、辅助检查三方面，症状方面：有没有呕吐、吞咽困难、咳嗽等，体征监测：氧合指数、啰音、肠鸣音监测。辅助检查：如床旁胸片、腹平片、腹内压监测、胃食管反流样监测、超声胃动力检查、胃动素监测等。

D 何晓灵  广东省人民医院

两个方面进行分析：一是危险因素方面：患者存在咳嗽反射差，吞咽反射差，机械通气导致腹压增高，胃动力差，二：临床症状，出现憋喘，出现喉鸣音肺部出现干湿性啰音，影像学显示肺炎加重，另外可以使用纤支镜检查或者往胃里打亚甲蓝，看气道是否出现亚甲蓝，这也是一个方法。

黎毅敏教授：收到线上首都医科大学胸科医院康大夫的一个提问：俯卧位通气过程中，如何提高EN的耐受性？

胡国栋教授回答：首先专业的护理团队，第一，规范的按照俯卧位通气去操作，不要明显地去增加腹内压；第二，体位的问题，应当把床头抬高30-45°；第三，联合胃动力药物；第四，尽量使用空肠营养管。

蔡绍曦教授提问：请教A组发言人一个问题，如果是间断的肠内营养，可以再患者俯卧位通气时不给吗，但是持续的肠内营养在俯卧位通气时怎么解决反流误吸的问题？

刘晓青医生回答：俯卧位抬高床头，其实是“斜坡位”，另外俯卧位通气患者，除了体位本身，还有很多影响胃肠功能的因素，如肌松剂、镇静剂、血管活性药物等，我们的方法是，一般来说俯卧位是16个小时，俯卧位时相应减缓速度，俯卧位通气结束，我们评估患者胃肠功能后，会相应加快速度，俯卧时也要监测腹腔压，在15mmHg时可以正常喂养，同时胃残余量监测也应该更严谨，要跟原来的量对比，不应该设定200ml的绝对值。

话题2：是够可以依据炎症因子水平酌情给予脓毒症患者使用免疫调节配方EN？

发言开始前，黎毅敏教授说道：“不同于第一个问题A、B、C、D的顺序，咱们这第二个问题按照D、C、B、A倒过来发言，那么首先有请D组代表发言。”虽然只是规则上一个小小的临时变动，使得医奇说现场气氛即活跃又紧张。

C 石云锋 中山大学附属第三医院

很多研究认为免疫调节剂可以降低患者体内的炎症反应水平，但是确实没有降低28天或者90天的死亡率，作为指南已经给了明确的结论，但是免疫调节配方可以降低MODS发生率、降低ICU住院时间，类似于洋地黄，虽然不能降低心衰患者的死亡率，但是目前并没有从临床淘汰，因为其可以一定程度上改善病人的新功能，提高病人的生活质量。指南说不常规使用，但是我觉得临床上可以酌情使用。我同意D组发言人的意见，下一步监测哪些炎症因子，酌情使用如何使用，都需要进一步研究。

B 吴凤  南方医科大学南方医院

刚才C组发言人把我想说的都说了，我支持一局炎症因子水平酌情给予脓毒症患者免疫调节配方，但是结合我们ICU实际工作情况谈一些间接，刚才谢菲教授说给脓毒症患者滋养型的EN，但是我们ICU也存在患者每天给予500mlEN也出现腹腔感染加重，脓毒症的加重，还要看实际情况。

A 刘晓青  广州医科大学附属第一医院

酌情就是评估以后给，在RCT研究的基础下评估以后给，或许就是RCT研究排除的那些患者就获益了。

黎毅敏教授进行了总结发言，黎教授首先回顾了今天三位讲者的授课内容和“医奇说”的环节，黎教授指出营养支持专家共识之所以能够落地，就是需要大家的理解和讨论，感谢线上线下同道们的参与！感谢为形成专家共识所付出努力的同道们！

以上就是“重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲（广州站）的主要内容了，视频回放可登陆重症肺言官网：www.rccrc.cn