重症感染患者肌肉流失与蛋白质营养补充全策略

耿爽武汉市中心医院呼吸与危重症医学科发布于2026-07-06 浏览 876 收藏

作者：耿爽

单位：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科

重症感染是ICU常见危重症，患者常伴随剧烈的全身炎症反应、长期卧床制动及代谢紊乱，肌肉大量流失成为贯穿疾病全程的突出问题。肌肉消耗不仅会延缓患者的康复进程，还会导致并发症发生率与远期死亡风险明显增加。合理开展蛋白质营养干预，是遏制肌肉流失、改善重症感染患者预后的重要手段。本文结合多项临床研究与国内外权威指南，系统阐述重症感染患者肌肉流失的危害、发生机制、蛋白质补充的价值、监测手段及分阶段营养实施方案，为临床重症营养管理提供参考。

一、重症患者肌肉流失不良预后

1. 重症患者住院期间会流失大量肌肉

重症患者住院早期即出现显著的骨骼肌消耗，入住ICU第1周，患者平均每日骨骼肌流失比例可达2%。肌肉流失程度是评估重症患者预后的重要指标。临床研究证实，股四头肌肌肉厚度每减少1%，患者60天死亡率便升高5%；若股直肌横截面积缩减超过10%，患者ICU住院时长、总住院时长及机械通气时间均会显著延长。

国外学者Wischmeyer曾因复杂肠梗阻入住ICU，术后23天内即使全程接受肠外营养与口服营养补充，依旧累计丢失20 kg瘦体重，每日瘦体重流失约1 kg，其出院后体能严重衰退，日常活动明显受限，耗时8个月才逐步恢复至患病前体重，直观体现了危重症状态下肌肉流失对机体功能的严重影响。

重症患者出现肌肉流失是由多重因素共同作用所致。首先，疾病早期及急性炎症阶段，机体蛋白质分解代谢水平显著升高；其次，受病情、治疗等各类因素影响，患者多处于长期制动状态，肌肉缺乏有效活动，进而引发废用性肌萎缩；再次，患者普遍存在营养摄入不足的问题，直接造成蛋白质合成受阻；此外，炎症反应、高龄、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等合并症也会进一步加剧肌肉蛋白质的分解与消耗。

2. 重症感染患者肌肉流失与死亡风险、住院时长密切相关

脓毒症作为重症感染的危重类型，肌肉流失程度远高于普通重症患者。数据显示，脓毒症患者发病前两周每日肌肉流失率高达2.39%~2.42%，病程中累积肌肉损失中位数可达48.3%。针对脓毒症休克患者的分层研究进一步证实，肌肉消耗与生存结局直接挂钩：休克非幸存者住院期间总腹部肌肉面积指数下降幅度达7.6 cm²/m²，而幸存者仅下降4.0 cm²/m²，二者差异具有统计学意义。

3. 肌肉流失诱发ICU获得性衰弱，加重病情危害

ICU获得性衰弱（ICU-AW）是重症患者住院期间高发的严重并发症，约48%的重症患者会合并该病症，严重感染与脓毒症是ICU-AW的关键风险因素。长期制动、全身炎症反应、营养不良、代谢紊乱及神经肌肉功能损伤共同推动ICU-AW进展，典型表现为肌肉量减少、肌纤维结构破坏、肢体肌力减退与肌萎缩。

合并ICU-AW的患者远期预后极差，出院后死亡率可达28%，远高于未发生衰弱患者的11%。全身炎症会激活泛素-蛋白酶体系统、增强细胞自噬、诱发氧化应激与神经病变，多重通路叠加加速蛋白水解与肌肉破坏，形成“感染-肌肉流失-衰弱加重-预后恶化”的恶性循环。因此，临床需常规监测ICU患者肌肉含量，早期评估ICU-AW严重程度并及时干预，从而减少肌肉丢失。

二、补充蛋白质可以有效减少肌肉流失率

1. 重症急性期高分解代谢：糖原耗竭诱发肌肉蛋白代偿供能

重症急性期机体处于剧烈的高分解代谢状态，肝脏储存的糖原总量无法支撑患者全天基础能量需求；糖原快速耗尽后，机体被迫启动骨骼肌蛋白水解途径，分解肌肉内蛋白质作为核心能量供给来源。

叠加多重因素, 患者极易陷入营养不良恶性循环。重症应激本身大幅提升整体能量消耗水平; 同时多数患者存在自主进食障碍、胃肠道消化吸收功能受损的问题, 肠内营养耐受不佳, 肠外营养又无法大剂量供给, 整体营养素摄入严重不足; 在急性期分解代谢亢进的背景下, 营养摄入缺口会进一步放大, 大幅加重肌肉损耗。急性早期机体依靠自身分解代谢生成的内源性能量可满足人体50%~75%的能量所需, 内源分解消耗进一步加剧肌肉流失。

2. 细胞自噬异常激活：放大蛋白水解、加速肌组织损伤

营养不良与危重症应激会显著上调机体自噬活性，成为肌肉损耗的重要助推通路。自噬依靠双层膜囊泡结构的自噬小体完成细胞组分的降解与消化，可非特异性清除细胞内受损蛋白质与各类细胞器。危重症状态下过度激活的自噬会大规模驱动蛋白水解，分解产物氨基酸进入三羧酸循环，为三磷酸腺苷（ATP）合成提供原料；此过程直接造成肌原纤维流失、肌纤维萎缩，最终引发肌肉功能减退甚至完全丧失。已有研究证实，外源性蛋白质摄入仅需20分钟即可将机体自噬水平下调2~5倍，阻断自噬介导的蛋白过度分解。

3. 足量外源性蛋白质三重机制，有效遏制肌肉流失

补充蛋白质可通过三条独立通路协同保护骨骼肌，减少肌肉消耗。

（1）抑制肌肉分解通路：氨基酸（核心为亮氨酸及其代谢产物）是阻断肌肉分解的关键介质，能够同时抑制泛素-蛋白酶体系统（UPS）与过度活化的自噬通路，从分子层面减少肌蛋白水解。

（2）替代供能、减少肌肉动用：足量外源性蛋白质可以充当机体备用能源，当糖原、脂肪储备不足时，优先利用摄入蛋白供能，避免自身骨骼肌被机体优先分解消耗。

（3）刺激胰岛细胞分泌胰岛素：胰岛素一方面能够阻断肌细胞内蛋白分解信号，另一方面可促进氨基酸转运进入骨骼肌细胞，助力肌肉蛋白合成修复。

4. 蛋白质摄入量与肌肉流失剂量效应关系

多项随机对照试验证实，蛋白质摄入量与肌肉流失量存在明确剂量效应关系。

2018年JPEN J Parenter Enteral Nutr 杂志发表的FEED研究将60例机械通气重症患者分为两组，标准组蛋白质摄入量为0.75 g/(kg·d)，干预组提升至1.2 g/(kg·d)。比较两组患者的蛋白质和能量摄入、股四头肌肌肉层厚度变化、营养不良发生率等指标。结果显示，基于摄入量目标（volume-based feeding）的高蛋白肠内营养方案补充蛋白质可以显著增加重症患者每日蛋白和能量摄入量。这也说明蛋白摄入量与ICU患者股四头肌肌肉层厚度流失量有剂量效应关系。

1998年Crit Care Med 杂志发表的一项关于创伤与脓毒症患者蛋白代谢研究将受试者按蛋白质摄入量分为三组，分别为低蛋白摄入组[1.1 g/(kg·d)]、中等蛋白摄入组[1.5 g/(kg·d)]、高蛋白摄入组[1.9 g/(kg·d)]。监测10天全身蛋白变化后发现，低蛋白组肌肉蛋白丢失量显著高于中、高蛋白组。数据换算得出，每流失1.8 kg肌肉蛋白质就对应9 kg肌肉总量的消耗，进一步证明补充蛋白质可以有效减少重症感染患者的肌肉流失量，从而提高生存率。

三、临床常用的肌肉量检测手段

为动态评估肌肉状态、指导营养方案调整，临床可采用床旁便捷手段监测肌肉量及蛋白代谢水平，各种方式各有优劣。

（1）生物电阻抗分析法（BIA）：该方法无创、操作简便、检测结果标准化，可全面评估人体成分，适合床旁反复检测。局限性在于检测结果易受患者水合状态干扰，无法评估肌肉功能。

（2）肌肉超声检查: 通过超声成像测量肌肉厚度、横截面积, 动态评估肌肉形态变化, 可筛查肌少症、评估ICU-AW严重程度, 具备便携、费用低、实时成像的优势。缺点是检测结果依赖操作者经验, 定量标准化不足, 且无法反映全身营养状态。

（3）尿素-肌酐比值（UCR）：属于间接评估指标，可反映机体蛋白质代谢水平与分解代谢强度，检测便捷高效。但该比值受肾功能、体液状态等多种因素干扰，无法精准量化肌肉质量变化，仅可作为辅助参考。

四、重症患者蛋白质摄入标准

近年来多项大型临床研究围绕重症患者最佳蛋白质摄入量展开探索，结合国内外权威指南，目前已形成分层、分阶段的蛋白摄入推荐方案。

1. 代表性临床研究结果解读

PRECISe研究（2024年）：该研究纳入935例机械通气ICU患者，对比2.0 g/(kg·d)高蛋白方案与1.3 g/(kg·d)标准蛋白方案。结果显示，每日2.0 g/kg的超高蛋白摄入会增加胃肠道不耐受风险，还会降低患者180天内健康相关生活质量，且无法改善远期功能恢复，两组死亡率无明显差异。

PROTINVENT研究（2019年）：该研究对455例ICU患者进行回顾性分析，发现蛋白质摄入存在时间依赖效应。入院第1~2天采用低蛋白摄入[＜0.8g/(kg·d)]，第3~5天提升至中等剂量[0.8~1.2 g/(kg·d)]，第5天后增至＞1.2 g/(kg·d)，这种蛋白补充方案可以显著降低患者6个月的死亡率。

EFFORT研究（2023年）：这是一项国际多中心单盲随机试验，招募15个国家85个ICU原计划4000例高营养风险患者。研究结果表明，对于高营养风险重症患者，相较于蛋白质摄入常规剂量[≤1.2 g/(kg·d)]，≥2.2 g/(kg·d)的蛋白质超高剂量方案无法改善60天死亡率，还可能带来不良结局，急性期蛋白质摄入不宜超过1.2 g/(kg·d)。

TARGET研究（2025年）：该研究是一项集群随机、交叉、开放标签试验，纳入3397例重症患者。结果显示，在短期干预下，提升肠内蛋白质浓度并未改善患者90天死亡率、机械通气时长、ICU住院时间等核心结局指标。该研究存在一定局限性，患者蛋白质干预时长仅3.5天，且整体摄入量未达到指南最低标准。

2. 国内外权威指南推荐

结合多项研究证据，全球主流重症营养指南逐步统一了蛋白质摄入标准。

2016年美国重症营养指南：推荐重症患者蛋白质供给量为1.2~2.0 g/(kg·d)（实际体重）。

2023年欧洲重症营养指南：建议危重疾病期间逐步提升蛋白摄入量，目标为1.3 g/(kg·d)。

《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》建议：营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g/(kg·d)，为强推荐意见。

3. 当前临床蛋白摄入现状

目前全球重症患者蛋白质摄入量仍难以达到指南建议水平。国外数据显示仅22%的ICU患者蛋白质摄入量达标。国内调查发现ICU患者入院后3~7天平均蛋白质摄入量仅0.69 g/(kg·d)，远低于1.2 g/(kg·d)的最低推荐值。

后ICU阶段患者蛋白摄入缺口更为突出：脓毒症患者转出ICU后能量消耗显著升高，总能量消耗可达静息状态的1.7倍，蛋白质需求同步增至1.5~2.0 g/(kg·d)，但临床中患者拔管后蛋白质摄入量会下降27%，整体摄入仅达到目标值的54%，严重影响肌肉修复与机体康复。

五、重症感染患者分阶段蛋白质营养实施方案

根据疾病进程、代谢特点与肌肉修复需求，将重症全程分为急性期、后急性期、后ICU期、康复期四个阶段，采取阶梯式渐进喂养，兼顾能量与蛋白质配比，同时规避过度喂养。

（1）ICU急性期（入院第1~4天）：此阶段机体分解代谢达到顶峰，主要目标为肌肉止损，遏制肌肉快速流失。采用渐进式喂养，严格避免过度喂养；热量供给为预测值的25%~75%；蛋白质采用低剂量起步、循序渐进补充。

（2）ICU后急性期（入院第5天至转出ICU）：机体合成代谢逐步启动，目标为维持现有肌肉量。热量提升至预测值的70%~100%；蛋白质最低摄入量保证1.3 g/(kg·d)，若肠内营养供给不足（低于目标值80%~85%），可酌情提升至1.5 g/(kg·d)，同时适度早期活动，避免肌肉丢失。

（3）后ICU期（转出ICU至出院）：进入肌肉再生关键期，需逆转前期肌肉流失。热量提升至预测值的125%[或30 kcal/(kg·d)]；蛋白质目标为1.5~2.0 g/(kg·d)。建议延长肠内营养时长，搭配口服营养补充剂、专用蛋白质制剂，避免过早拔除营养管路，并加强康复锻炼，促进肌肉再生。

（4）康复期（出院后长期恢复阶段）：核心目标为重建肌肉功能、修复机体损耗。患者总能量消耗进一步升高，热量供给达到预测值的150%[或35 kcal/(kg·d)]；蛋白质需求量增至2.0~2.5 g/(kg·d)，持续使用口服营养补充剂与蛋白质制剂，配合康复运动，加速肌肉合成与体能恢复。

六、总结

重症感染患者急性期骨骼肌流失速度快、损耗程度重，肌肉量大幅下降会增加患者死亡不良风险。外源性蛋白质补充是遏制重症患者肌肉流失的重要干预手段，可通过抑制高分解代谢、下调过度活化的细胞自噬、调节胰岛素分泌等多重通路保护骨骼肌。现阶段国内重症患者无论是在ICU住院期间、转出ICU过渡期还是远期康复阶段，蛋白质平均摄入水平均普遍低于指南要求，临床需高度重视并主动上调供给剂量，将蛋白质摄入量稳定提升至1.2 g/(kg·d)的标准喂养量，以此改善患者肌肉损耗现状及远期预后。

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作者介绍

耿爽

武汉市中心医院呼吸与危重症医学科，科室副主任，主任医师，医学博士，江汉大学硕士生导师；中华医学会结核病学分会重症专委会委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症学组青委会委员，中国康复医学会呼吸康复专委会危重症康复学组委员，中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会委员，湖北省中西医结合学会呼吸病专委会委员，湖北省营养学会临床营养专委会委员，武汉市医学会呼吸病学分会委员，武汉市医师协会呼吸科医师分会委员；主持国家自然科学基金青年基金1项、武汉市卫健委科研课题1项，参与国家重点研发计划2项，发表SCI论文10余篇；专业方向为呼吸危重症及支气管哮喘。擅长呼吸危重症患者救治，尤其擅长ARDS、COPD患者机械通气、危重症患者营养支持等。

本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。

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