重症超声基本切面临床应用

作者：冯莹莹

单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科

超声成像核心原理为声波反射，超声波在人体不同声阻抗的组织界面发生反射、折射，经探头接收后转化为电信号，最终形成超声图像。

声阻抗计算公式为z=ρc，其中ρ为介质的密度，c为介质固有的声速。组织密度越高，声阻抗越大，声波穿透性越差；组织密度越低，声阻抗越小，声波穿透性越好。不同组织构成的界面声阻抗差值越大，界面反射越强，超声回声信号越高。依据超声回声特征，可将组织成像表现分为以下两大类。

（1）低-无回声：超声传播区域无明显反射界面，形成无回声的暗区，主要分为三类：①液性暗区：均质的液体，声阻抗差异极小，无法构成反射界面，超声可完全穿透，构成无回声的液性暗区，因液体与膀胱、心包等实性结构构成回声界面声阻抗差较大，相应界面表现为高回声；②衰减暗区：部分组织（如肿瘤）可大量吸收超声波，造成声能显著衰减，呈现低-无回声暗区；③实质暗区：均质的实质性脏器声阻抗差异微弱，亦可表现为低-无回声，典型如肾实质、脾脏组织。

（2）高-强回声：介质内部结构致密，与邻近软组织、液体形成显著声阻抗差，引发强烈反射。如骨质、结石、钙化，由于透声差，后方声能衰减，而出现无回声区域，即声影。含气器官如肺、充气胃肠道，与邻近软组织声阻抗差异极大，声能几乎被完全反射，因而也表现为极强的光带，即为极强回声。

心脏超声常用基础切面共5种，分别为：胸骨旁左室长轴切面（PSL）、胸骨旁左室短轴切面（PSS）、心尖四腔切面（AP4）、剑突下四腔切面（SC4）、胸骨上窝切面，是重症患者血流动力学评估、心功能及结构异常筛查的核心基础。成人临床以前四种切面应用为主，胸骨上窝切面在小儿成像效果更佳，成人受肺组织干扰常成像不佳。

1. 胸骨旁左室长轴切面（PSL，图1）

（1）探头位置和方向：探头置于第2～4肋间的胸骨左缘，探头指示点朝向右肩或10点钟方向。

（2）切面特征：可清晰显示右室流出道、主动脉根部、左心房、左心室、室间隔、二尖瓣前后叶、腱索、乳头肌、冠状动脉分支及肺静脉等解剖结构。

图1  胸骨旁左室长轴切面

2. 胸骨旁左室短轴切面（PSS，图2）

（1）探头位置和方向：探头置于第2～4肋间的胸骨左缘，在左室长轴切面基础上，将探头顺时针旋转90°，指示点朝向左肩或1～2点钟方向。

（2）切面特征：调整探头倾斜角度可获得多水平标准切面。①主动脉瓣根部水平：显示主动脉瓣、右室流出道；②二尖瓣口水平：观察二尖瓣、三尖瓣叶形态；③腱索水平：显示右心室、室间隔及左室各室壁结构；④心尖部水平：显示心尖及乳头肌结构。

（3）临床应用：筛查主动脉瓣二叶畸形、瓣膜反流、室壁运动异常、室间隔病变，辅助诊断冠心病、瓣膜狭窄等心脏结构病变。

图2  胸骨旁左室短轴切面

3. 心尖四腔切面（AP4，图3）

（1）探头位置和方向：探头置于心尖部，位置略偏离体格检查心尖搏动最强处，探头指示点指向左肩。

（2）切面特征：标准切面心脏呈狭长形，可完整显示左右心房、左右心室、室间隔、房间隔及二、三尖瓣结构。

图3  心尖四腔切面

（3）临床应用：①测量房室腔内径、容积，对比左右心大小；②检测射血分数（EF）、心输出量（CO）；③评估二、三尖瓣运动状态及瓣膜反流程度；结合多普勒超声测量三尖瓣反流流速，估算肺动脉收缩压。

探头小幅顺时针旋转可衍生心尖五腔切面（图4），清晰显示左室流出道与主动脉根部，用于左室流出道内径测量及每搏量（SV）计算。

图4  心尖五腔切面

4. 剑突下四腔切面（SC4，图5）

（1）探头位置和方向：探头置于剑突下，指示点朝向左肩，嘱患者吸气后屏气可优化成像质量。

（2）临床应用：筛查心包积液、房间隔缺损，该切面房间隔回声失落最少，是判断房间隔结构异常的优选切面；直观观察心脏整体活动节律与幅度。

图5  剑突下四腔切面

5. 剑突下下腔静脉长轴切面（图6）

（1）探头位置和方向: 探头放置在剑突下, 指示点朝向头部, 沿脊柱长轴方向。

（2）切面特征：清晰显示下腔静脉全程、肝静脉开口，观察血管走行连续性、有无梗阻病变。

（3）临床应用：测量下腔静脉内径及呼吸变异度，评估患者容量状态与液体反应性；监测置管管路（如ECMO）尖端位置，排查血管梗阻及解剖异常。

图6  剑突下下腔静脉长轴

6. 胸骨上窝切面（图7）

（1）探头位置和方向：探头置于胸骨上窝，指示点朝向左肩。

（2）临床应用：主要观察主动脉弓解剖结构，筛查主动脉弓离断、主动脉瘤、主动脉缩窄等大血管病变，成人临床应用受限，多用于小儿心脏大血管评估。

图7  胸骨上窝切面

肺脏超声可常规评估胸腔积液、早期气胸、肺间质综合征、肺实变、肺不张及胸膜占位等病变，凭借便捷、无创、可床旁动态复查的优势，成为重症肺部疾病筛查的重要手段。

1. 检查前准备与探头选择

（1）体位：清醒可配合的患者建议床头抬高30°，机械通气患者取平卧位；胸腔积液定量评估时建议床头抬高15°，于腋后线位置扫查。

（2）探头选择：低频探头穿透力强，适用于常规肺部扫查、胸腔积液评估；高频探头分辨率高，侧重胸膜浅表病变、胸膜滑动征观察及浅表病变的穿刺活检。

（3）扫查方式：沿肋间隙灵活放置探头，肺部常规扫查时探头指示点朝向头部，胸腔积液扫查沿肋间走行放置探头。

2. 正常胸部超声解剖及基础征象

正常胸壁以偏低回声为主，壁层与脏层胸膜贴合形成线状高回声，随呼吸产生滑动；肺组织含气表现为极强回声。

图8  蝙蝠征

（2）肺滑动征：低频探头或高频探头均可，脏层胸膜与壁层胸膜随呼吸产生相对滑动，超声下表现为闪耀的线状高回声水平滑动（图9），是胸膜腔正常贴合的特征性表现。

图9  肺滑动征

图10  沙滩征

（4）A线：使用低频探头，胸膜下气体对声束的多重完全反射形成的混响伪像。超声无法显示肺的具体结构。胸膜线下方出现多条平行等距的水平高回声，间距等同于皮肤至胸膜的距离，回声强度逐渐衰减至消失（图11）。

图11  A线

（5）B线：超声声束透过增宽的小叶间隔形成的特征性伪像。采用低频探头，典型表现为起自胸膜线、垂直其走行的光束样强回声，边界清晰呈彗星尾样/激光样，回声强度与胸膜线一致（高回声）、无衰减（放射至屏幕边缘）（图12）；随着胸膜滑动而滑动；B线取代A线而存在。

图12  B线

临床依据条数及间距分型：①单一B线：多与肺叶裂相关，无明确病理意义；②B7线：单肋间隙可见4～5条B线，胸膜水平间距约7 mm，提示间质改变相对轻微；③B3线：单肋间隙可见7～8条B线，胸膜水平间距约3 mm，提示间质改变较B7线加重。

3. 胸腔积液超声评估

（1）成像特征：低频探头沿肋间扫查，根据患者情况选择体位。胸腔积液表现为无回声或低-无回声暗区（图13）；非包裹性积液可随体位发生变化，标准切面可清晰显示胸壁、膈肌、膈下脏器及邻近肺组织。

（2）特征征象：积液内可见漂浮不张的肺组织者呈现水母征。肺不张多因胸腔积液压迫所致，受压肺组织呈三角形或飘带状，回声均匀接近肝脾，无明显气体回声；肺实变多由炎症渗出引发，形态不规则，实变区域内可见动态空气支气管征，可通过呼吸运动与单纯肺不张相鉴别（图14，图15）。复杂性胸腔积液可出现内部分隔、絮状回声等表现（图16）。

图13  胸腔积液

图16  复杂性胸腔积液

（3）胸腔积液估量：患者床头抬高15°左右，经腋后线位置测量呼气末肺底部脏层胸膜和壁层胸膜的最大距离。估算公式：胸水体积（ml）=20×积液深度（mm），估算误差为158.4±160.6 ml。

4. 气胸超声诊断

采用低频探头、患者取仰卧位，探头指示点朝向头侧沿身体长轴扫查，依靠正常与异常征象对比诊断。

（1）正常征象：蝙蝠征、肺滑动征、沙滩征完整存在，可基本排除气胸。

（2）异常征象：①层流征（条码征）：采用低频探头、M超模式，胸壁、胸膜及肺组织均表现为平稳横线，提示脏壁层胸膜无相对滑动（图17）；②肺点: 采用低频探头、M超模式, 吸气相肺组织膨胀, 探头可探及肺实质随呼吸活动的回声变化, M超表现为"沙滩"; 在呼气相, 肺塌陷, 探头无法探及肺实质的回声, 表现为"层流"; 二者交界区域即为肺点(图18)。

图17  层流征和沙滩征

图18  肺点

（3）鉴别要点：肺滑动征消失并非气胸特有，胸膜粘连、胸膜固定术后、严重的慢阻肺/哮喘急性发作、肺过度充气及皮下气肿等，均可导致肺滑动消失，需结合临床综合判断。

6. 超声引导下穿刺应用

肺部及胸膜病变诊疗中，超声可精准显示目标血管、胸膜及肺病变组织，采用平面内穿刺可全程显示穿刺针道（图19）；平面外穿刺操作简便，通过血管短轴定位，垂直超声平面进针（图20），适用于胸腔穿刺、胸膜活检及置管引流等床旁操作，安全性与精准性显著提升。

图19  超声引导下平面内穿刺

图20  超声引导下平面外穿刺

重症超声以声波物理原理为基础，心脏与肺脏超声基本标准切面是临床应用的核心载体。心脏五大基础切面可全面评估心脏解剖结构、心室功能、瓣膜病变及血流动力学状态；肺脏超声依托特征性超声征象（蝙蝠征、肺滑动征、A线、B线、肺点等），可快速识别气胸、胸腔积液、肺间质病变、肺实变等常见重症肺部疾病。熟练掌握各标准切面的探头操作、成像特征及临床适用场景，结合临床解读，能够为重症患者循环、呼吸功能的床旁快速评估、病情动态监测及介入诊疗提供可靠的影像学支撑。