呼吸治疗师在重症康复和慢病管理中的角色

作者：徐静

单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科

重症康复的核心是实现患者从生命支持到功能恢复的全程过渡，核心路径为生命支持→撤机→康复，这一过程并非单一学科能够完成，多学科协作的早期康复护理模式已被证实可以显著提高重症肺炎患者的护理效率、心理状态与肺功能，同时改善患者生活质量，减少不良事件发生，有效缩短机械通气时间和住院时间。

多学科康复团队涵盖医生、护士、心理治疗师、营养师及呼吸治疗师（respiratory therapist，RT），其中呼吸治疗师是连接急危重症救治与长期照护的关键角色，承担着全周期呼吸支持的核心职责，也是实现重症患者从ICU到居家康复无缝衔接的重要一环。以ECMO等重症患者的康复为例，呼吸治疗师在这一过程中的主要职责有：①在移动过程中确保并维持稳定的气道，必要时使用便携式呼吸机；②在患者移动前进行预氧合；③如有需要，为患者行走时确保额外的氧气罐已充满并正常工作；④监测患者的氧合情况。他们与床旁护士、ECMO技术员、物理治疗师、护工、ICU医生协同配合，成为康复团队中不可或缺的组成角色。

从核心作用来看，呼吸治疗师在重症康复中的作用可归纳为两大核心：撤离呼吸支持与气道廓清治疗，二者相互支撑，共同推动重症患者的呼吸功能恢复与整体康复进程。

有创机械通气患者中20％～30％存在脱机困难，膈肌衰竭是导致该问题的主要原因之一，呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）也因此成为重症康复领域的研究重点。膈肌功能受损的机制与脓毒症、ICU获得性肌无力、VIDD等多种因素相关，同时还受气道、脑部、心脏、内分泌等多系统功能的影响，因此撤机训练的核心围绕呼吸肌(尤其是膈肌)功能的评估、训练与保护展开, 呼吸治疗师在这一过程中承担着全程评估、方案制定与实施的关键职责。

1. 膈肌功能的系统化、流程化评估

呼吸治疗师需对患者膈肌功能进行多维度、阶段性评估，为撤机训练提供客观依据，评估指标涵盖四大类，形成完整的评估体系。

（1）力学指标：跨膈压（Pdi，Pdimax，Pdi/Pdimax，Tw Pdi）、呼气末阻断压、0.1秒口腔闭合压（P0.1）。

（2）膈肌肌电指标：膈肌肌电（Edi）、复合肌肉动作电位（CMAP）、运动诱发电位（MEPs）。

（3）肺功能指标：最大吸气压（MIP）、呼吸浅快指数（f/Vt）。

（4）影像学指标：膈肌超声（膈肌移动度、膈肌增厚分数）、X线、CT、MRI。

临床实践中，呼吸治疗师会对患者进行动态的阶段性评估，通过膈肌变异度、最大吸气压（MIP）、呼气末气道阻断压（Pocc）、呼气流量峰值（PEF）等指标的变化，判断康复效果与呼吸肌功能恢复情况。

基于上述评估，呼吸治疗师的职责主要体现在两方面：一是阶段性评估患者呼吸肌力量，客观判断康复有效性；二是基于评估结果，为临床提供专业性建议，判断患者撤机成功的可能性。

2. 呼吸肌训练的规范化实施

在呼吸肌功能评估的基础上，呼吸治疗师需为患者制定个性化呼吸肌训练方案，涵盖基础训练、设备辅助训练及多学科协同训练，同时承担宣教、指导与纠正的全程职责。

（1）基础呼吸肌训练：包括控制性深慢呼吸、腹式呼吸（卧位腹式呼吸）、缩唇呼吸等，呼吸治疗师需对患者进行详细宣教，在训练过程中实时督促并纠正患者动作，确保训练的规范性与有效性。

（2）呼吸肌锻炼设备的应用：根据患者情况选择吸气肌训练仪（MIP）、诱发性肺量计（IS）、膈肌起搏器等设备，呼吸治疗师需充分了解设备性能，掌握正确的使用方法，并向患者清晰讲解设备原理与操作要点，提升患者的配合度。

（3）多学科协同的早期活动训练：与物理治疗师密切配合，在患者早期下床、肢体活动过程中，确保人工气道安全，实时关注患者生命体征，避免因活动引发呼吸功能异常。

3. 膈肌保护通气的早期实施与模式选择

膈肌康复需从机械通气第0天开始，核心原则为“Not too much，not too little”（适度支持），呼吸治疗师需通过合理的通气模式选择，实现膈肌保护与呼吸肌锻炼的双重目标，同时对操作者的专业能力提出更高要求。

（1）通气模式的切换：优先选择保留自主呼吸的模式，将PCV模式尽快切换为PSV模式，并根据患者情况尝试NAVA、ASV、PAV+、APRV等通气模式，这也对操作者提出了更高的要求。例如, 成比例辅助通气模式, 其特点是呼吸机跟随患者呼吸努力实时给予支持, 成比例放大患者的呼吸做功, 患者停止呼吸运动时, 呼吸机也随之停止支持, 实现呼吸肌的主动锻炼。

（2）PAV+模式的临床应用与“瑞金流程“：PAV+模式是呼吸肌康复中的重要模式，与PSV相比，其最小潮气量可设为0，更能实现呼吸肌的针对性锻炼。瑞金医院针对PAV+模式制定了标准化应用流程。①肌力训练：初始设置%Supp=70%，计算Pmus；每12小时观察患者指标，若Pmus在5～10 cmH₂O、Vt在5～10 ml/kg，可上调或下调呼吸机支持水平10%，同时调整PEEP和FiO₂水平，维持Pmus、Vt和氧分压在合适范围。②耐力训练：初始每天进行PAV+通气3小时，根据患者反应调整时长，若出现窒息通气、低通气（Vt<5 ml/kg）、PaCO₂增高或患者自觉极度疲劳，减少应用时间1小时再评估；若患者仅有轻微疲劳且无上述症状，维持治疗时间；若患者无明显不适，延长通气1小时。

在PAV+模式应用过程中，呼吸治疗师需实时观察患者生命体征，评估锻炼效果并避免过度疲劳，及时调整康复方案，合理把控肌力训练（通过支持力度调节）和耐力训练（通过锻炼时长调节）的比例，最终助力患者顺利脱机拔管。

4. 气道保护能力评估与吞咽功能干预

气道保护能力是评估撤机的重要因素，而吞咽障碍是导致气道保护能力下降的关键原因，ICU有插管史患者吞咽困难发生率高达84%，且吞咽障碍的患病率随年龄增加而上升，脑卒中患者急性期患病率约42%，脑干病变患者可达80%。呼吸治疗师需将吞咽功能评估与干预纳入撤机训练的整体方案中。

（1）评估吞咽功能的金标准：采用软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES), 可在患者清醒状态下实施, 无需麻醉, 能精准判断患者吞咽功能受损程度与气道保护能力。

（2）针对性干预措施：对于吞咽障碍患者，呼吸治疗师可通过吞咽锻炼、语音阀应用等方式改善其功能。语音阀可有效恢复患者正常的声门下压——正常吞咽时声带关闭产生声门下压，而气切套管会导致声门下压为零，语音阀通过单向阀作用重建声门下压，助力吞咽功能恢复。

（3）气切套管拔除时机的判断：呼吸治疗师通过门诊FEES检查，动态评估患者吞咽功能与气道保护能力，为气切套管拔除提供专业依据。

气道廓清是重症康复的另一核心环节，呼吸治疗师的主要职责是先评估、后干预，即对患者实施气道廓清治疗前，先完成呼吸功能和排痰障碍原因的评估，再据此制定个体化的气道廓清方案，从根源上解决患者的排痰问题。

1. 排痰障碍原因判定

重症患者排痰障碍的原因主要分为三类，呼吸治疗师需逐一排查、精准判定。

（1）黏液纤毛系统受损：常见诱因包括口插管或气切套管、气道内吸引、湿化不足/过度、吸入氧浓度过高、药物、毒品及原发肺部疾病。

（2）咳嗽能力减弱：与镇静、意识障碍、神经肌肉疾病、肺部扩张受限、疼痛、获得性衰弱、气道阻塞等因素相关。

（3）肺泡塌陷：由低通气、气道阻塞、原发疾病、气体吸收性肺不张、心脏压迫等导致。

2. 个体化气道廓清技术的选择与实施

根据排痰障碍原因，呼吸治疗师需选择合适的气道廓清技术，单一或联合均可，可分为引流松解、辅助咳嗽、肺内振荡及肺扩张（oscillation and lung expansion，OLE）技术三大类，临床中可根据患者情况灵活组合。

（1）引流和松解类技术：排痰背心、体位引流、振动正压排痰、Acapella、叩击拍背等，核心是通过物理方式松动气道痰液，促进痰液引流。

（2）辅助咳嗽类技术：手法辅助咳嗽、主动循环呼吸治疗技术、咳嗽机等，针对咳嗽能力减弱的患者，通过外部辅助提升咳嗽效率，促进痰液排出。

（3）OLE技术：交替进行持续呼气期正压（CPEP）和连续高频振荡（CHFO）循环治疗，并结合雾化治疗，实现痰液松动与排出的双重效果。

（4）联合应用方案：临床中常采用多技术联合的方式，如床旁坐起15～30 min+OLE振动排痰10～15 min+辅助痰液引流，必要时结合气管镜引流、辅助咳嗽、叩击拍背、雾化抗生素等措施。

重症患者的康复并非止于ICU出院或脱机拔管，后ICU阶段的居家慢病管理是实现患者长期功能恢复、提升生存质量的关键，呼吸治疗师的角色也从重症期的“生命守护者”转变为慢病期的“健康教练”，针对各类慢病患者提供全周期的呼吸支持与管理，覆盖疾病种类与核心管理内容均形成标准化体系。

1. 呼吸治疗师在慢病管理中的作用

呼吸治疗师参与的居家慢病管理主要针对合并呼吸功能异常的慢病，包括四大类。①心血管疾病：高血压、冠心病、慢性心力衰竭，及脑卒中的卒中后康复与二级预防；②呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺纤维化；③代谢性疾病：糖尿病、肥胖症；④神经退行性与功能障碍性疾病：脊髓损伤、神经肌肉疾病（如渐冻症）。

针对上述慢病患者，呼吸治疗师的核心工作与重症康复阶段一脉相承，同时结合居家场景进行个性化调整，主要包括：呼吸支持方式的选择、家用呼吸机参数调整、呼吸肌锻炼指导、居家气道廓清干预、吞咽功能的长期评估和训练。

2. 技术驱动下的居家慢病管理升级

随着医疗技术的发展，数字化、智能化设备为居家慢病管理提供了更多支撑，呼吸治疗师需掌握各类家用设备的应用与管理，推动慢病管理的标准化与高效化。

（1）家用设备管理：包括无创呼吸机（实现参数远程监控）、高流量氧疗仪、振动排痰设备（如Acapella）、雾化设备升级（振动筛网雾化器）等，呼吸治疗师需为患者提供设备选择、操作指导与参数调整的专业建议。

（2）数字化工具应用：借助吸入装置使用APP指导、症状日记+AI预警系统等工具，实现患者居家呼吸功能的实时监测，及时发现病情变化并干预，减少急性发作。

3. 呼吸治疗门诊的发展与实践探索

居家慢病管理的落地离不开线下门诊的支撑，目前国内多家医院已开展呼吸治疗相关门诊，形成不同的实践模式：杭州市第一人民医院以护理团队为主导、浙江大学医学院附属邵逸夫医院以医生为主导、四川大学华西医院以呼吸治疗师为主导，为呼吸治疗师参与居家慢病管理提供了线下载体，也成为未来呼吸治疗学科发展的重要方向。

呼吸治疗师在重症康复与慢病管理的全周期中扮演着双重核心角色：一是重症期呼吸安全的“工程师”，在重症阶段通过撤离呼吸支持、气道廓清治疗等核心工作，保障患者生命安全，加速脱机进程，在康复阶段通过呼吸功能训练、气道管理，推动患者呼吸功能与整体功能的恢复；二是慢病期的"健康教练", 在居家慢病管理阶段, 为患者提供呼吸支持、设备指导、功能训练等全方面服务, 赋能患者自我管理, 减少疾病急性发作, 降低医疗成本, 最终提升患者生存质量。从发展趋势来看, 呼吸治疗师的角色将进一步向"从ICU到居家的全周期呼吸守护者"延伸, 多学科协作的深度与广度将不断提升, 数字化、智能化技术也将与呼吸治疗深度融合。

作者介绍

徐静

上海交通大学医学院附属瑞金医院老年ICU主管呼吸治疗师，上海市医师协会重症医学医师分会呼吸治疗工作组成员，上海呼吸治疗联盟核心成员，中国老年医学会呼吸病学分会成员；以一作及通讯发表SCI文章7篇；主持国家自然科学基金青年基金1项、卫健委青年临床项目1项。