无创呼吸机上机流程

无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）指通过口鼻面罩、全脸面罩、鼻罩、鼻枕、头盔等无创性的连接方式，将患者与呼吸机相连接，进行正压辅助通气。近年来，无创通气的使用日益增多。美国一项回顾性研究纳入了2000—2009年1200万呼吸衰竭患者，结果发现，无论是慢阻肺患者还是非慢阻肺患者，无创通气的使用都有明显上升趋势[1]。2002—2017年国家住院患者数据库及ICD编码查询结果显示，无创通气的使用从2002年的41/100000增长至2017年的220/100000，而有创通气的应用同期并没有明显上升趋势[2]。

表1 无创通气失败高危因素

1. 患者的选择

表2  利用动脉血pH对呼吸衰竭进行分层

表3  心源性肺水肿诊断标准

表4  气管插管拔管后适合无创通气的情况

对于呼吸机的选择，有很多方面的考量，例如：漏气补偿能力、人机同步性（随患者呼吸触发和切换）、氧源类型、监测功能、报警功能、防干扰能力、体积、花费等[9]。因为不同的呼吸机，其无创通气效果大相迳庭。例如，PB840有创呼吸机进行无创通气，其漏气补偿能力会较差，如果漏气量很多，可能会导致人机不同步。V60无创呼吸机，最大漏气补偿可达到240 L/min，SV70最大漏气补偿为120 L/min。

呼吸机连接方式直接决定了患者对无创通气的依从性。2015年一项针对五大洲57个国家157家医院普通病房使用无创通气的调查发现，32%的医院中对无创通气很有经验的医务人员不能24小时在医院，病房使用无创通气时，医生和护士的参与度也比较低，分别有19.9%的医生和24.8%的护士完全不参与无创通气治疗；46.3%的医院完全没有呼吸治疗师。这会导致与面罩或连接方式相关的并发症发生率非常高，72%的患者发生了面罩相关的皮肤压伤，65.6%的患者发生了面罩相关的漏气量过大，67.5%的患者拒绝使用无创通气；由于依从性不好，最终导致42%的患者单纯由于对面罩或连接方式不耐受而治疗失败，行气管插管[11]。

表5  影响无创通气连接方式选择的因素

将患者与呼吸机进行连接时，首先协助患者取坐位或半卧位；选择合适的鼻/面罩，正确置于患者面部，用头带将面罩固定；调整面罩的位置和松紧度（1或2指原则）；对自理能力较强患者，鼓励自己掌握佩戴和摘除方法。通常先佩戴好面罩，后接通呼吸机。这是由于呼吸机有漏气补偿机制，如果先断开呼吸机再佩戴面罩，可能会有大量气体吹向患者面部，导致患者拒绝使用无创通气。连接好呼吸机后，再次检查面罩，防止出现上紧下松或上松下紧的情况。

表6  无创通气监测内容及评估工具

表7 影响人机同步性的因素及后果

针对无创通气人机不同步，也有文献提出了一些处理方法。①误触发：去除诱因，倾倒冷凝水或引流分泌物；如未发现诱因，可以调高触发阈值（如果可调）。②双触发：调整呼气触发灵敏度（如果可调）。③面罩周围大量漏气：调整面罩、头带以减少漏气。建议先将面罩摘下，然后再次佩戴，之后再调整头带，这样可使面罩的硅胶垫重新与面部吻合，效果更好。降低PS水平；缩短吸气时间。④无效触发：增加EPAP以对抗PEEPi；调低触发阈值（如果可调）[14]。

漏气是无创通气与有创通气之间非常大的区别，漏气的监测也至关重要。漏气一般包括两种，一种是允许漏气，即从呼气阀中漏出的气体，它是患者呼出气体排出的地方，另一种非允许漏气，是由于使用鼻罩时张口呼吸或面罩没有戴好，从面罩周围或经口漏出气体。在使用无创通气时，一般要限制非允许漏气量＜25 L/min，才能达到较好的人机同步性。

监测漏气量需要进行适当的设置，包括面罩种类的选择以及呼气阀的选择，选择好之后，呼吸机就会显示总漏气量以及患者漏气量。如果漏气量过大又没有及时处理，会导致不良后果。一项研究分析了不同漏气量（28 L/min和52 L/min）对实际的PEEP和PS的影响，当漏气量＞28 L/min或＞52 L/min，实际的PEEP和PS均无法达到设定值，治疗效果不理想。随着漏气量的增多，患者会出现触发延迟和切换延迟，都会导致人机同步性或患者耐受性下降，最终可能引起无创通气失败[15]。

另外，漏气量也会影响潮气量的监测。随着漏气量的增加，监测潮气量和实际潮气量之间的差值会不断的增大，漏气量越多，监测潮气量会比实际潮气量低得越多^[16]。

我们用模拟肺做过实验，漏气量从30 L/min增加到60 L/min，监测潮气量比实际潮气量最大可低25%。另外，当实际潮气量开始下降，监测潮气量并没有明显下降，而是缓慢下降，当实际潮气量恢复正常后，监测潮气量还没有恢复。无创通气并非实时监测，为估计潮气量，是对过去6次呼吸求平均。潮气量监测具有延迟性，需在多次稳定后记录。

表8  慢阻肺患者HACOR评分赋分情况

心源性肺水肿患者插管标准为：呼吸心跳骤停，意识状态持续恶化；无创通气下，pH、PaCO2或PaO2持续恶化；无创通气下，呼吸肌肉疲劳无法缓解；需要气道保护；持续血流动力学不稳定；躁动不安、无法耐受无创通气且呼吸衰竭持续进展。

心源性肺水肿患者无创通气失败的危险因素分为，①无创通气开始前的危险因素：肺部感染；意识状态改变；低血压；疾病严重度评分高；痰液量大；呼吸频率极快；高FiO2下，严重低氧血症。②无创通气开始后：参数设置不合理；连接方式不合适；漏气量过大；人机不同步；患者对无创通气耐受性差。③无创通气60～90 min后：呼吸频率、PaCO2无下降；pH、氧合无改善；呼吸肌肉疲劳。

一项研究采用post hoc分析纳入既往RCT研究中23个ICU中RR>25次/min且氧合指数<300 mmHg的低氧性呼吸衰竭患者，探讨预测普通氧疗、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创通气治疗成败的预测指标。无创通气组共纳入110例患者。该研究发现，无创通气治疗1 h后氧合指数≤200 mmHg和潮气量>9 ml/kg为无创通气治疗失败的重要预测指标，无创通气1 h后潮气量>9 ml/kg与患者90 d死亡率独立相关[20]。

另一项前瞻性多中心RCT研究纳入21个中心200例轻度ARDS患者（氧合指数200～300 mmHg），对比文丘里氧疗和无创通气对插管率的影响，无创通气组共纳入102例患者。与文丘里氧疗相比，无创通气并不能降低插管率；无创通气第48小时，分钟通气量超过11 L/min是无创失败的独立危险因素[21]。

有研究通过二次分析的方法对既往一项前瞻性观察性队列研究中的426例接受无创通气患者的呼吸困难数据进行分析。呼吸困难情况通过改良Borg评分（1～10分，≥4分提示中至重度呼吸困难）进行评估。该研究发现，中至重度呼吸困难是无创失败的独立预测因素，同时也是住院期间死亡的独立预测因素[22]。

段均等开展的另一项HACOR评分预测低氧血症患者无创通气失败的研究，纳入449例低氧性呼吸衰竭无创通气患者，验证队列纳入358例患者。此研究中HACOR评分的赋分与上述慢阻肺患者不同（表9）。研究发现，HACOR评分越高，患者无创通气失败概率越高。无创1 h，HACOR评分≤5分，无创通气失败率为18.4%，住院死亡率为21.6%；HACOR评分＞5分，无创通气失败率为87.1%，住院死亡率为65.2%。HACOR评分诊断低氧性呼吸衰竭患者无创通气失败的敏感性为72.6%、特异性为90.2%、阳性预测值为87.2%，阴性预测值为78.1%，无创通气失败诊断准确度达到81.8%。对HACOR评分＞5分的低氧性呼吸衰竭患者早期插管，可以显著减少患者的死亡率[23]。

表9 低氧性呼吸衰竭患者HACOR评分赋分情况

表10  识别无创通气失败的综合评分系统

近年来，无创通气的应用逐年增多，高达40%的呼吸衰竭患者接受无创通气作为一线治疗。合适的患者和连接方式选择，规范的无创通气上机及监测是无创通气成功的关键。然而，临床实践中，无创通气失败率仍居高不下，尤其是与患者耐受性差相关的即刻和早期失败，无创通气失败与患者不良预后密切相关，及早识别无创通气失败高危因素至关重要。除常见的无创通气失败高危因素之外，慢阻肺急性加重患者自主呼吸过程时膈肌功能不全（ΔTdi<20%）、无创通气1～2>5分；低氧性呼吸衰竭患者，Borg评分≥4分、无通气1 h后潮气量＞9 ml/kg、HACOR评分>5分、无创48 h后分钟通气量＞11 L/min，预测无创失败的价值较高，对此类患者早期插管或可降低住院死亡率。此外，还可采用综合评分系统对无创通气失败概率进行预估，以及早识别无创失败高危患者。

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