呼吸治疗质控体系的构建与区域同质化发展

作者：夏金根，胡琼琼

单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科

2021年：基础质量安全阶段

本阶段以基础性导向为核心，聚焦医疗流程的规范性建设，重点把控病历质量、用药安全等基础医疗环节；同时坚持问题驱动原则，针对当时抗菌药物滥用、静脉血栓栓塞症（VTE）高发等医疗领域突出短板开展专项整改。

2022年：重症救治与手术安全阶段

一方面强化急危重症（如感染性休克）和复杂手术的全流程管理，提升重症救治与手术操作的安全性；另一方面推动质量指标精细化发展，评价维度从单一控制转向多维度综合评价，例如对输液药品的品种、使用频次等指标进行精细化管控。

2023—2024年：专科深化与同质化阶段

聚焦专科能力建设，针对肿瘤、手术等重点专科领域制定专项质量提升目标；同时将质量同质化作为核心方向，通过制定统一临床路径、完善质控标准等方式，缩小不同地区、不同医疗机构之间的医疗质量差异。

2025年：资源整合与患者体验阶段

以资源整合为发展导向，通过检验检查结果互认等方式减少重复检查，降低患者医疗负担（检查费占患者总费用约30%），其中京津冀鲁地区已有1100家机构实现60项检验结果互认；将患者体验放在优先位置，响应“为民办实事”要求，持续简化就医流程；推动信息化深度应用，依托区域医疗信息平台实现数据互通共享，为资源整合和患者体验提升提供技术支撑。

呼吸治疗是医疗服务中的重要环节，尤其在ICU等重要临床场景中承担着关键职责，但其现阶段发展仍存在诸多问题，从业人员、工作开展等方面的现状均制约着呼吸治疗专业的规范化发展。

1. ICU内呼吸治疗实践内容与高风险场景

呼吸治疗师在ICU内的实践内容涵盖自然气道维护、人工气道管理、呼吸功能监测评估、机械通气管理、氧疗及呼吸康复等，同时承担呼吸治疗相关仪器的操作与维护工作。上述工作均属于高风险医疗场景，因呼吸治疗师掌控患者呼吸气体的成分、物理特性，且负责气道分泌物管理等与患者生命安全密切相关的操作，若操作不当或出现并发症，将对患者健康造成严重危害。

2. 呼吸治疗专职人员专业背景构成

梁宗安教授等开展的调查问卷（314份）结果显示，国内呼吸治疗专职人员的专业背景呈现多元化特征，其中护理专业背景占比最高（43.3%），呼吸治疗专业毕业人员占比37.9%，临床医学专业背景占15.6%，康复治疗专业背景占1.9%，其他专业背景占1.3%。专业背景的多样性导致从业人员的专业知识体系存在差异，进而造成临床医疗质量水平参差不齐。

3. 中国大陆首次呼吸治疗师横断面调查核心结果

2024年解立新教授等开展的中国大陆首次呼吸治疗师横断面调查揭示了国内呼吸治疗专业发展的核心问题，包括以下：

（1）呼吸治疗从业人员数量不足且分布不合理：590家省会城市三甲医院中仅有呼吸治疗师717名，其中专职人员占58.7%，兼职人员占41.3%，人员配置难以满足临床需求。

（2）专业认可度高但工作开展受限：78.1%的科主任认可呼吸治疗的重要性，但呼吸治疗师的工作场景较为单一，且日常工作量巨大。

（3）工作负荷过重：73.7%的呼吸治疗师需在ICU、普通病房和急诊多场景开展工作；56.8%的呼吸治疗师每周工作40小时以上，72.8%的专职呼吸治疗师每天需要管理10例以上的患者。

（4）职业发展体系不完善：缺乏合理的晋升途径，导致专业人才结构出现断层；从业人员执业资格以护理类为主，50.3%拥有执业护士资格，29.8%为康复治疗技术资格，16.2%为执业医师资格。

当前国内呼吸治疗领域还存在诸多具体问题，如呼吸治疗单修基地增多但专业管理滞后、从业人员增加但专业能力参差不齐、机械通气参数设置混乱且调整不及时、机械通气并发症发生率高、雾化吸入治疗装置使用不当、基层医院气道管理理念缺乏、偏远地区呼吸治疗资源匮乏等，这些问题均需要通过构建质控体系予以系统性解决。

结合国内呼吸治疗的发展现状, 构建科学、完善的呼吸治疗质控体系是解决行业发展痛点、推动呼吸治疗专业规范化的核心举措, 其必要性主要体现在以下方面。

（1）提升患者安全与治疗效果：通过质控体系的规范作用，减少呼吸治疗环节的医疗差错，优化机械通气等治疗操作，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症发生率，最终改善患者临床治疗结果。

（2）实现资源优化与成本效益提升：依托质控体系明确治疗规范与资源使用标准，优化呼吸治疗相关医疗资源分配，减少不必要的治疗操作与资源消耗，降低医疗成本，提升医疗服务的成本效益。

（3）推动治疗标准化与专业能力提升：通过制定统一的呼吸治疗操作规范与临床路径，实现治疗流程标准化；同时以质控体系为抓手，推动呼吸治疗师的专业培训与能力提升，积累临床数据并促进技术迭代进步。

（4）满足特殊患者群体的诊疗需求：针对神经系统疾病等特殊患者群体的呼吸治疗需求，质控体系能够为个性化、规范化的呼吸治疗提供支撑，保障特殊患者的治疗安全性与有效性。

2020年2月25日，“呼吸治疗师”正式成为国家新职业，这是国内呼吸治疗专业发展的重要里程碑，标志着呼吸治疗专业正式纳入国家职业体系。但正如行业评价所言，这既是国内呼吸治疗专业发展迈出的一大步，亦是行业规范化、专业化发展的“万里长征”第一步，现阶段国内呼吸治疗专业正处于“边做边规范”的发展阶段，主要进展体现在以下方面。

（1）明确呼吸治疗师的个体化定位：各医疗机构结合科室临床需求，逐步明确呼吸治疗师的工作职责和内容、工作流程、工作绩效评价标准，同时探索适配的职称晋升路径，形成符合科室实际的呼吸治疗师职业发展体系。

（2）完善呼吸治疗师行业认证与职称评审：国家卫健委直属和联系单位已将呼吸治疗纳入专业技术资格评审范围，为呼吸治疗师的职称晋升提供了官方渠道，解决了行业人才职业发展的痛点，为专业人才留存与培养提供了保障。

1. 呼吸治疗临床工作流程与呼吸治疗师的角色

呼吸治疗临床工作遵循“评估-制定计划-实施-评价-反馈优化”的闭环流程，呼吸治疗师与临床医生协同配合，承担关键角色。

（1）患者需求评估：临床主诊医生与呼吸治疗师共同对患者进行评估，明确患者的呼吸治疗需求，确定治疗方向。

（2）治疗计划制定：基于评估结果，双方共同制定个性化的呼吸治疗计划，明确氧疗、机械通气、气道管理等具体治疗措施。

（3）治疗措施实施：呼吸治疗师按照治疗计划开展规范化的呼吸治疗操作，包括各类呼吸支持方式的应用、气道廓清、仪器操作等。

（4）治疗效果评价：定期对患者的治疗效果进行评估，监测呼吸力学、血气分析等指标，判断治疗方案的有效性。

（5）方案反馈优化：根据治疗效果评价结果，及时与医生沟通，动态调整呼吸治疗计划。

在ICU临床实践中，呼吸治疗师已形成专属的查房制度，每日与医生床旁协同查房，同时开展呼吸治疗师内部查房，梳理患者治疗过程中存在的问题、遇到的困难，及时与临床医生沟通解决，保障呼吸治疗工作的精准、高效开展。

2. 中日医院呼吸治疗工作信息化管理实践

中日医院依托信息化技术，构建了完善的呼吸治疗工作信息化管理体系，实现呼吸治疗全流程的电子化记录、数据监测与统计分析，主要的管理模块包括以下。

（1）呼吸治疗医嘱管理：电子化记录呼吸治疗医嘱，明确呼吸支持、气道管理、呼吸康复、撤机拔管、院间转运等治疗任务，实现医嘱执行的全流程追溯。

（2）呼吸治疗评估与操作记录：系统记录患者生命体征、呼吸力学指标、呼吸机模式与参数、气管镜操作、气囊压力监测、物理治疗等评估与操作信息，实现内容可视化、可追溯。

（3）呼吸支持方式使用情况管理：自动记录患者从入院到治疗过程中各类呼吸支持方式（如精密高流量吸氧、无创通气、有创通气等）的使用时间与切换情况，直观展示呼吸支持治疗的全过程。

（4）交接班记录管理：电子化完成呼吸治疗交接班记录，明确交接重点，避免信息传递遗漏，保障治疗连续性。

（5）数据统计与趋势分析：实现呼吸监测指标变化趋势的可视化分析，自动统计设备、耗材的使用情况与质量控制相关数据，为临床决策、资源管理与质控分析提供数据支撑。

1. 质控体系核心框架—Donabedian模型

呼吸治疗质控体系以Donabedian模型为核心框架，从结构、流程、结果三方面构建全流程质控体系，具体内涵与要求如下：

（1）结构: 聚焦医疗保健服务的生理与组织特征, 要求为合适的患者配备合适的吸入设备与专业人员, 并对患者进行规范化的治疗相关培训, 同时完善科室实践指南、强化人员专业知识与职业责任意识。

（2）流程: 强调以标准化、基于循证证据的方式为患者提供医疗服, 包括患者精准评估、各类呼吸治疗技术与装置的规范应用、治疗计划的科学制定与执行等, 同时要求患者能够按照训练方法正确使用吸入设备、按时按量用药并定期复诊。

（3）结果: 关注医疗体系的结构与流程对患者产生的实际影响, 包括患者呼吸系统症状改善情况、门诊就诊频率、日常生活表现、整体生活质量, 以及治疗相关的发病率、病死率、并发症发生率等指标。

2. 呼吸治疗相关质量控制指标分类

基于Donabedian模型，呼吸治疗质量控制指标分为结构指标、过程指标、结果指标三类，各指标涵盖内容如下。

（1）结构指标: ICU/急诊等场景呼吸治疗师平均配备数量、呼吸科患者平均就诊次数、科室呼吸治疗实践指南完善度、机械通气/气道管理知识重视程度、对患者权利及自身职责义务的认识程度等。

（2）过程指标：患者呼吸治疗需求评估、特殊吸氧装置规范应用、个性化通气方式实施、插管与动脉导管置入操作、血气分析报告解读、呼吸治疗相关抢救事件处理等。

（3）结果指标：治疗相关的发病率和病死率、机械通气不良事件发生率、人工气道/无创面罩相关溃疡发生率、成功/失败撤机率、意外拔管率、再插管率、呼吸治疗设备利用率与停机时间、患者反馈记录等。

3. 呼吸治疗质量和安全具体指标

结合临床实践需求，基于Donabedian模型制定了25项呼吸治疗质量和安全指标，分属结构、过程、结果三类架构，且所有指标均要求每月开展数据收集，具体指标如表1所示。

表1  与呼吸治疗相关的质量及安全指标

基于上述质控框架与指标体系，呼吸治疗质控的实施需系统化、标准化、持续化，从流程建设、数据管理、监测评估、人才培养、团队协作等方面推进，具体实施路径如下。

1. 建立标准化的协议和程序

呼吸治疗质量改进团队需结合临床实际，构建覆盖呼吸治疗全流程的标准化协议与操作程序，清晰概述各环节实施步骤；同时组织团队所有成员开展标准化流程培训，确保全员掌握并严格执行，为质控实施奠定基础。

2. 建立可靠的数据收集机制

依托电子健康档案（EHR）等信息化技术，构建呼吸治疗质控指标的专业化数据收集机制，明确数据收集的标准、方法与责任主体；强化数据审核，确保所收集数据的准确性、完整性与及时性，为质控指标的有意义分析提供数据支撑。

3. 实施持续的监测与评估制度

建立呼吸治疗质量指标的持续监控系统，跟踪指标随时间推移的表现变化；采用统计过程控制图、运行图等专业工具开展指标分析，定期评估指标趋势，及时发现并解决指标与既定基准的偏差问题，实现质控的动态调整。

4. 开展持续的教育和培训

质量改进团队需为呼吸治疗人员建立常态化、持续性的教育与培训体系，及时更新培训内容，涵盖诊疗方案变化、新的循证实践成果、质控指标制定原理等内容；培养持续学习的专业文化，不断提升呼吸治疗人员的专业能力与质控意识。

呼吸治疗是临床医疗服务中的重要组成部分，与抗感染治疗、液体复苏、循环支持等核心诊疗环节同等重要，关系到患者的治疗效果与生命安全。现阶段国内呼吸治疗专业发展仍处于起步阶段，面临从业人员结构不合理、职业发展体系不完善、临床操作不规范、质控体系缺失等诸多问题，行业发展任重道远。构建科学完善的呼吸治疗质控体系，推动区域同质化发展，是解决行业痛点、提升呼吸治疗服务质量的重要举措。

未来，呼吸治疗专业的发展需要行业各方共同努力，在实践中持续探索、“边做边规范”，不断完善质控体系、优化临床流程、加强人才培养、强化团队协作，让呼吸治疗师这一“新职业”成为临床医疗服务中的“新力量”，为患者提供更安全、更规范、更高质量的呼吸治疗服务。