机械通气患者是否需要常规高蛋白喂养？

作者：黄絮

单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科

1. 国内外指南推荐

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）与欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）对蛋白质的摄入给出了相关推荐意见：ASPEN推荐的蛋白质摄入量为1.2~2.0 g/（kg·d），ESPEN推荐的摄入量为0.8~1.3 g/（kg·d）。

基于这两部指南的标准，我们可对蛋白质摄入水平进行如下界定：①设定高蛋白摄入为超过1.2~1.3 g/（kg・d）的范围；以70%目标摄入量为参考，确定cut-off值约为0.8 g/（kg·d）；②将0.8~1.3 g/（kg·d）定义为相对正常的蛋白质摄入区间；③将＜0.8 g/（kg·d）划分为低蛋白摄入范畴。

2. 不同蛋白质摄入水平对预后的影响

2019年J Clin Med 杂志发表的一项单中心回顾性研究共纳入801例ICU患者，其中机械通气患者占比58%。研究结果显示，随蛋白质摄入的增加[每增加1 g/(kg·d)]，患者预后也得到相应改善，具体表现为90天病死率降低约17%、180天病死率降低约26%，且住院时长相应缩短。该研究初步提示提高蛋白质摄入量或有助于改善患者预后。值得注意的是，此项研究并未明确界定蛋白质摄入的最佳阈值，因此在临床应用层面的指导价值存在一定局限性。

EuroPN研究是一项覆盖欧洲77家ICU的前瞻观察性研究，共纳入1172例患者。该研究对比了低能量-低蛋白质摄入[能量＜10 kcal/(kg·d)、蛋白质＜0.8 g/(kg·d)]与适度摄入[能量10～20 kcal/k(kg·d)、蛋白质0.8～1.2 g/(kg·d)]对患者预后的影响，结果显示：与低水平摄入相比，每日适度摄入能量与蛋白质，可显著提高患者撤机成功率，并降低死亡风险。

我国NEED研究的事后分析（posthoc analysis）纳入1322例患者，其中机械通气患者占比63.8%，结果发现：纳入人群的平均蛋白质摄入量仅为0.6 g/(kg·d)；且蛋白质摄入量每增加0.2 g/(kg·d)，患者死亡率可相应降低13.2%（校正风险比为0.868，95%CI 0.759～0.949，P=0.01），这一获益趋势在0.6~1.2 g/（kg·d）的摄入区间内持续存在。需要强调的是，该事后分析仅验证了蛋白质摄入量在0.6~1.2 g/（kg・d）区间内增加的获益价值，并未探讨超过1.2 g/（kg・d）的高蛋白摄入对患者预后的影响。

蛋白质摄入不仅与危重症患者的整体预后相关，对其肢体功能康复同样具有积极作用。2021年Nutrition 杂志发表的一项单中心回顾性匹配队列研究就该问题展开了针对性探讨。该研究共纳入20例ICU成年重症患者，依据蛋白质摄入量将患者分为两组：高蛋白组[摄入量＞1 g/（kg·d）]与低蛋白组[摄入量＜1 g/（kg·d）]。结果发现两组患者的肢体功能恢复存在显著差异：在转出ICU时，高蛋白组患者的肌肉力量显著优于低蛋白组；出院前高蛋白组可独立行走的患者比例（80%）显著高于低蛋白组（40%）（P=0.032）。

EFFORT研究是一项覆盖15个国家85家ICU的国际多中心随机对照试验，共纳入1301例患者，旨在对比高蛋白摄入方案[目标摄入量＞2.2 g/（kg・d）]与常规蛋白摄入方案[目标摄入量≤1.2 g/（kg・d）]对ICU患者预后的影响。结果显示，高蛋白组患者实际蛋白摄入量为1.6±0.5 g/（kg・d），常规蛋白组为0.9±0.3 g/（kg・d）；在入ICU第1周，高蛋白组患者出现尿素/肌酐比值升高的现象，提示高蛋白补充与患者预后不良存在关联，其潜在机制可能与患者机体对蛋白质的利用障碍有关。值得关注的是，该研究存在一个关键的设计特点——高蛋白组的蛋白供给快速达标，这与欧洲相关指南推荐的逐步、适度提升蛋白摄入量的推荐存在显著差异。此外，另一项针对非重症患者的EFFORT研究（N=2088）显示，与对照组（平均热量1211 kcal/d，蛋白质47 g/d）相比，更高的营养供给（平均热量1501 kcal/d，蛋白质57 g/d）可以改善营养风险患者的临床结局。这也提示我们，重症和非重症患者的蛋白摄入目标是存在差异的。

Nutrirea-3研究聚通过随机对照设计对比了低热量低蛋白喂养方案与标准喂养方案的临床结局。该研究中两组患者均接受连续7天的肠内营养支持，其中低热量低蛋白组（1521例）的目标热卡为6 kcal/（kg·d）、目标蛋白质为0.2～0.4 g/（kg·d），标准喂养组（1515例）目标热卡为25 kcal/（kg·d）、目标蛋白质1.0～1.3 g/（kg·d）。结果发现，尽管两组住院病死率无显著差异（低热量低蛋白组41.3% vs 标准喂养组42.8%，P=0.41），但低热量低蛋白组的ICU转出准备时间短于标准喂养组（8.0天 vs. 9.0天，P=0.015），且该组胃肠道不良事件（如呕吐、肠缺血等）及肝功能障碍发生率均显著低于标准喂养组。值得注意的是，该研究的对象为病情极危重的患者群体，均接受有创机械通气且因合并休克，需依赖血管升压药维持循环稳定，这也提示我们：对于合并休克的危重症患者，盲目追求能量与蛋白质快速达标可能对患者造成额外伤害。该研究也存在一定争议，标准喂养组患者在入组第2天即达到目标营养供给量，这种喂养方式与现行重症营养指南推荐相悖，属于早期过度喂养，直接导致该组出现更高发生率的低磷血症及肠缺血。2016年美国重症医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症营养指南第一作者Stephen A. McClave建议将结论修正为“休克患者早期高能量和蛋白质摄入是有害的”，而非“限制热量摄入优于标准热量摄入”。

2024年发表于Lancet 杂志的PRECISE研究（一项在荷兰、比利时开展的随机对照试验）纳入935例ICU内接受机械通气的重症患者，对比了高蛋白喂养[2.0 g/（kg·d）]与标准蛋白喂养[1.3 g/（kg·d）]对患者预后的影响。随机分组后10天内，高蛋白组的每日蛋白质摄入量稳定维持在1.5~2.0 g/（kg·d）区间，显著高于标准蛋白组的1.0 g/（kg·d），两组患者样本量随时间推移均呈合理递减（标准组从463例减至228例，高蛋白组从467例减至253例）。研究结果显示，高蛋白喂养策略未给重症患者带来获益，尽管两组患者180天内的死亡率无显著差异，但高蛋白组的健康相关生活质量更差，且在ICU入院后180天内的功能恢复结局未得到改善；同时，高蛋白组患者的胃肠道不耐受症状发生率更高。该研究明确提示：相较于标准剂量的蛋白供给，重症患者接受高蛋白喂养，可能会导致其健康相关生活质量下降，且无法改善中长期功能预后。

同样在2024年Lancet杂志发表的TARGET研究（一项随机对照试验）纳入了3397例ICU患者，旨在评估高蛋白喂养[100 g/L，约为1.35 g/（kg·d）]与普通蛋白喂养（63 g/L，约为0.95 g/（kg·d）]对重症患者预后的影响。结果发现，高蛋白喂养较普通蛋白喂养并无额外获益——两组患者90天非住院时间及存活率、住院时长、气切比例、新启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）的比例均无显著差异。进一步亚组分析（涵盖机械通气、CRRT、高龄、BMI＞35 kg/m2等不同特征患者）后，仍未观察到高蛋白配方在预后方面的优势。该研究提示，在重症患者中使用高蛋白配方的营养支持并未带来临床结局的改善，普通蛋白配方的营养支持策略已能满足此类患者的需求。

综合上述研究可见，过高[例如＞2g/（kg·d ]或过低[例如＜0.9 g/（kg·d）]的蛋白摄入均不利于患者预后，适度蛋白摄入是机械通气患者的最优选择，既能避免低蛋白导致的肌肉流失与免疫抑制，又能减少高蛋白带来的代谢负担与并发症风险。

2. 蛋白质摄入时机与加量方式的影响

除摄入量外，蛋白质摄入的时机与加量方式同样影响患者预后。

2018年发表于Clin Nutr 杂志的PROTINVENT研究纳入2011—2015年接受机械通气超7天的455例ICU患者，分析了蛋白质摄入时机与剂量对预后的影响。研究将患者前7天的蛋白质摄入分为三类：①全程＜0.8 g/（kg·d）；②第1～3天＜0.8 g/（kg·d），第4～7天＞0.8 g/（kg·d）；③全程＞0.8 g（kg·d）。研究发现，“先低后高”的增量模式[前3天＜0.8 g/（kg·d）、第4～7天＞0.8 g/（kg·d）]表现最优，该方案对应的6个月累积生存率显著更高。

2022年发表于Critical Care 杂志的一项基于大型多中心数据库的回顾性研究纳入16489例ICU患者，分析其入院前11天的蛋白质摄入数据，将患者按蛋白质摄入水平分为三组：低摄入组[<0.8 g/（kg·d），实际摄入量中位数0.49 g/（kg·d）]、标准摄入组[0.8～1.2 g/（kg·d），实际摄入量中位数0.99 g/（kg·d）]、高摄入组[>1.2 g/（kg·d），实际摄入量中位数1.41 g/（kg·d）]，对比不同摄入模式（持续低摄入、后期达标、持续达标、持续高摄入等）对住院死亡及存活出院的影响。研究结果显示：在蛋白质摄入不足与标准摄入的对比中，相较于持续低摄入组，入院第5天后达到标准蛋白质摄入的患者，住院死亡率更低、存活出院概率更高；而在标准摄入与高摄入的对比中，高蛋白摄入组的住院死亡率显著更高、存活出院概率更低。

2013年发表的EPaNIC试验事后分析纳入了4640例ICU患者，探讨了早期肠外营养（PN）与晚期PN对患者预后的影响，核心对比了两组在治疗第7天时的糖、蛋白质/氨基酸摄入水平及关联结局。数据显示，早期PN组第7天的糖摄入量为204.2 g/d、蛋白质/氨基酸摄入量为47.2 g/d；而晚期PN组同期的糖摄入量为91.8 g/d、蛋白质/氨基酸摄入量仅为14.2 g/d，两组在营养摄入方面具有显著差异。分析结果表明：早期蛋白质/氨基酸摄入（而非糖摄入）与疾病康复延迟相关；其潜在机制可能是过多的蛋白质摄入抑制了自噬过程，同时增加了患者虚弱的风险。

重症患者蛋白质摄入的适宜范围是临床营养关注的重点，2025年Critical Care Clinics杂志发表的研究明确建议将其控制在0.9~1.6 g/（kg·d），1.0~1.3 g/（kg·d）为最优区间，此范围对应更低的死亡风险；对于SOFA评分＞9分或合并AKI且未行CRRT的患者，蛋白摄入需格外谨慎。

当前基于体重的公式法[如1.3 g/（kg·d）]制定蛋白质目标存在局限性，难以精准反映患者个体需求。例如，两名实际体重相近（102 kg vs 104 kg）的患者，通过生物电阻抗法（BIA）测定去脂体重后，校正后的蛋白质需求量分别为152.3 g/d和100.1 g/d，与公式法计算得到的目标蛋白量（130 g/d）存在显著差异，直接导致公式法出现30 g超量或22 g缺口的偏差，可能导致部分患者蛋白供给不足或过量。因此，未来应采用更精细化的评估方式，例如借助BIA精准测算瘦体重、肌肉量等身体组分；未来的精准方案还应结合氮平衡、尿素/肌酐比及再喂养综合征风险等内表型指标，实现从“统一公式”到“个体适配”的升级。

此外，蛋白摄入的获益也需结合肢体锻炼。研究显示，蛋白摄入＞1.3 g/（kg·d）不能继续增加瘦体重，但配合抗阻训练可延续获益。ExPrES研究进一步证实，高蛋白[＞1.75 g/（kg·d）]联合活动与力量训练，能有效减少重症患者的四肢肌肉流失。这也提示：高蛋白+锻炼的协同策略才是优化蛋白营养的合理路径。

目前对机械通气患者的蛋白营养评估多采用精度有限的公式法，亟待发展更为精准的评估体系。从临床效果来看，蛋白摄入目标水平过低或过高均可能产生不利影响：过低的蛋白供给[例如<0.8~0.9 g/（kg·d）]难以满足患者的代谢需求，而过高的蛋白摄入[例如>1.6 g/（kg·d）]同样不适宜，临床中需将蛋白摄入量控制在合理区间内，且建议采用逐步递增的供给方式。未来的核心目标是基于患者的个体化精准需求提供蛋白支持，通过动态监测实时调控摄入量，为机械通气等危重症患者制定专属的蛋白营养方案，这也是危重症营养支持领域的重要发展方向。

作者介绍

黄絮

中日友好医院呼吸与危重症医学科，主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士；中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学学组委员，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会委员，中国研究型医院学会第二届呼吸病学专业委员会委员，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸与危重症医学学组委员；研究方向：ARDS，重症营养；国家重点研发计划课题负责人，承担或参与十三五、十四五、国自然、高水平项目等，发表SCI及核心期刊文章20余篇。