呼吸内镜技术在重症下呼吸道感染中的规范应用

作者：刘庆华

单位：上海市东方医院呼吸与危重症医学科

下呼吸道感染在全球死亡原因中占据重要位置，处于较高的死亡排名。重症社区获得性肺炎（SCAP）、医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）更是因高死亡率和较长的住院时间给医疗系统带来沉重负担。重症肺炎的病原体复杂多样，在亚-非洲地区的HIV阴性住院患者中，病毒感染占比61.4%，细菌感染占比27.3%，其他如结核分枝杆菌感染也占有一定比重（5.9%）；前10位病原体分别为：呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人偏肺病毒A或B、人副流感病毒、甲型和丙型流感病毒、肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、耶氏肺孢子菌。

下呼吸道感染的病原微生物种类繁杂，然而仅依靠常规病原学检查，一方面，由于部分病原体隐匿性强或现有检测手段的局限性，很难精准识别；另一方面，常规检测从采样到出结果存在一定时间差，具有滞后性，难以满足重症下呼吸道感染对快速诊断的需求。因此，我们亟需一种能快速获取高质量标本，进而实现快速临床诊断的新技术来助力更精准地开展临床诊断与治疗。以肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）为例，HIV阴性患者死亡率在0～70%之间，而早期诊断与治疗（3天内）能显著改善预后，支气管肺泡灌洗（BAL）联合肺活检的阳性率可达70%～100%，充分体现了精准诊断的重要性。有多项研究显示，与常规治疗相比，支气管镜可以显著降低重症肺炎或难治性肺部感染患者不良结局的发生率，缩短治疗时间，提高临床疗效。

要改善重症下呼吸道感染患者的预后，分子检测是重要手段之一，而分子检测有效开展的前提是要有高质量的呼吸道标本。呼吸内镜技术在重症下呼吸道感染救治中具有举足轻重的地位，它能够获取优质的呼吸道标本，凭借这一优势，可尽快获得可靠的标本，提升诊断率，进而在关键时间窗内为临床提供准确的病原学诊断，为后续精准治疗奠定基础。

尽管呼吸内镜技术在重症下呼吸道感染诊疗中优势显著，但实际应用仍面临挑战。

（1）操作规范性不足：重症患者多集中在RICU、MICU等科室，非呼吸科专职医师对呼吸内镜操作常不够规范，且国内专职化培训后可负责呼吸内镜专职化管理的呼吸治疗师匮乏，影响诊断效率与安全性。

（2）关注气管镜下所见和操作技术多，忽略洗消等问题。

（3）支气管镜相关感染防治意识薄弱：这类感染的发生率并不高，仅1%左右，但仍有3%～4%的患者在接受气管镜检查后出现感染情况，且识别难度较大。其发生多与操作后气管镜清洗、消毒等处理不当有关，同时，由于未被足够重视或疏于报告，其带来的危害被严重低估。感染的病原体常以铜绿假单胞菌和分枝杆菌较为多见，1974—1993年全球就有45例内镜相关铜绿假单胞菌感染的报道。此外，如多重耐药（MDR）菌株、耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）菌株等还会通过支气管镜发生交叉传播。因此，亟需强化气管镜的规范操作和管理，以降低相关感染风险。

如何实现规范化操作以提高诊断率？一方面要不断加强相关人员的理论和技能培训，让操作更精准、专业。另一方面，规范化洗消和管理也至关重要，需安排专人负责洗消工作，同时加强对整个洗消及管理流程的监管，确保每一个环节都符合规范要求。整体而言，规范应用是呼吸内镜技术在该领域应用的核心要点。鉴于此，相关的行业规范也不断涌现，例如：2004/2008年内镜消毒技术操作规范，《呼吸内镜诊疗技术管理规范》（2012/2013年），《支气管镜在急危重症临床应用的专家共识》（2016年），《软式内镜清洗消毒技术规范》（2016年），《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》（2019年）等。

1. 严格把控禁忌证

（1）急性心肌梗死（AMI）后4周内；4～6周内若需行支气管镜检查术，建议请心内科会诊（推荐等级D）。

（2）活动性大咯血：做好建立人工气道及急救准备（推荐等级D）。

（3）PLT＜20×109/L时不推荐行支气管镜检查术。PLT＜60×109/L时不推荐支气管镜下黏膜活检或经支气管镜肺活检（推荐等级D）。

（4）妊娠期间不推荐行支气管镜检查术，尽量推至分娩或妊娠28周以后并提前与妇产科医生充分沟通，评估风险（推荐等级D）。

（5）恶性心律失常、不稳定性心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病及全身极度衰竭等（推荐等级D）。

2. 充分的术前准备

（1）知情同意（推荐等级D），涉及特殊操作，需做好应急预案，必要时需重复术前谈话：如紧急气管插管、心肺复苏、术中出血、气胸、心肌梗死等并发症处理。

（2）X线胸片或胸部CT（推荐等级D）。

（3）局部麻醉时应在支气管镜检查术前4 h开始禁食，术前2 h开始禁水；术前停鼻饲2 h，酌情镇静；全身麻醉时应在支气管镜检查术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水（推荐等级B）。

（4）建立静脉通道（推荐等级D）。

（5）术前不应常规应用抗胆碱能药物（如阿托品等）（推荐等级A）。

（6）凝血功能和血小板计数（推荐等级D）。

（7）血源性传播疾病（推荐等级D）。

（8）心电图检查（推荐等级D）。

（9）合并慢阻肺及哮喘，术前应预防性使用支气管舒张剂（推荐等级B）。

（10）使用抗凝剂或抗血小板药物患者拟行活检：①推荐提前5～7 d停用氯吡格雷，提前3～5 d停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用（推荐等级C）；②推荐提前5 d停用华法林。若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后12～24 h恢复使用，即操作当天夜里或第2天晨起恢复使用（推荐等级D）；③达比加群酯及利伐沙班需提前24 h停药，不需用低分子肝素替换（推荐等级D）。

为保障呼吸内镜操作规范、高效开展，无论是RICU还是常规ICU，都建议配备一支高效的呼吸治疗师队伍。专业的呼吸治疗师或专职护士，可在术前完成全面的物品准备。此外，推荐呼吸治疗师团队定期开展模拟演练，涵盖常规操作场景及急诊情况，凭借专业能力让术前准备等工作无缝衔接，更好地为患者诊疗服务，真正实现“让专业的人去做专业的事”。

3. 术中监护及并发症的处理

（1）术中常规监测患者的脉氧饱和度（推荐等级C），有条件时推荐持续监测呼气末二氧化碳分压，其对于呼吸抑制的发现早于脉搏氧饱和度的下降（推荐等级D）。

（2）监测镜下出血情况，判断出血程度，并给予相应处理（推荐等级D）。

（3）术后气胸发生率约为0.1%。但TBLB后气胸发生率可达1%～6%，但TBLB术后无需常规行胸片检查（推荐等级C）。

（4）术前预防性使用抗菌药物并无获益（推荐等级C）。

对于重症下呼吸道感染患者，并发症的发生率高于一般患者（推荐等级D）；术中、术后，应连续多导生命体征监测（推荐等级D）；辅助通气患者应提高吸氧浓度（推荐等级D）；对于疑诊VAP的患者，优先使用非侵入性手段以获得病原学，仅上述方法无效时，才考虑行支气管镜检查术（推荐等级A）。此外，重症下呼吸道感染患者呼吸内镜技术操作的风险较高（推荐等级D），例如：若PEEP>14 cmH₂O、不能耐受分钟通气量减少或检查前依赖高浓度氧疗；颅内高压；气管插管的内径与支气管镜外径差值<2 mm。局麻结束2 h后或全麻结束6 h后方可进食、饮水（推荐等级D）。

4. 如何提高诊断率

支气管镜在危重肺部感染的规范高效应用是引领成功救治的关键性因素之一。研究发现，BAL提取标本的阳性率能够达到26%～69%。然而BAL本身也存在一些问题，包括：受疾病影响因素大，标本收集质量良莠不齐，标本处理条件和技术不同地域及不同级别医院差异较大，不同术者/专家操作技术水平不均质。

对于免疫功能受损患者，推荐常规行支气管镜检查术、刷检、BAL及TBLB，检测病原学，特别是分枝杆菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨细胞病毒）检测（推荐等级C）。我国支气管镜检查术获取的标本推荐常规进行抗酸杆菌检测；高度怀疑结核分枝杆菌感染的患者推荐常规进行结核分枝杆菌培养，并于术后常规进行痰标本的相关检查（推荐等级C）。疑诊侵袭性肺曲霉病患者行应BALF镜检及真菌培养、GM测定，据临床情况权衡利弊，确定是否行TBLB和/或黏膜活检（推荐等级C）。疑诊CAP疗效不佳或病情迅速进展时，建议在条件允许的情况下行BALF嗜肺军团菌聚合酶链式反应（PCR）和其他常见病原体的相关检测（推荐等级D）。因此，我们应重视规范化培训，努力实现标本获取的同质化，提高诊断率。

5. 支气管肺泡灌洗

（1）灌洗部位的选择：局限者病变段（特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段），弥漫性病变的右肺中叶或左上叶舌段；肺外周病变采用R-EBUS确定；未确诊的间质性肺疾病：HRCT来决定BAL的具体部位，一般推荐在呈现磨玻璃影、大量结节或细网格影的部位进行操作。

（2）生理盐水注入方法与技巧：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口（嵌顿要紧密，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢）；经操作孔道快速注室温生理盐水，总量为60~120 ml，分次注入（每次20～50 ml）；灌洗量为每次25～50 ml，总量100～250 ml，一般不超过300 ml。

（3）灌洗量与回收率：灌注量存在争议。健康成人及间质性肺疾病患者，至少灌入120 ml生理盐水；肺部感染性疾病患者；60～120 ml的灌洗量，分次灌洗；每次回收率均<5％：停止灌洗以免液体大量潴留于肺；回吸收>100 ml停止灌洗；一般可以回收40%～60%，总回收率宜≥30％，回收细胞活性>80%。

（4）标本收集容器：如果是分析病原学，无菌容器收集标本；一般需10～20 ml（≥5 ml）；如果是分析细胞学：需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞黏附。

（5）标本保存和送检查：对于病原体相关检测，应在室温2 h内送至微生物实验室，若延迟送检，可将标本放置于2～8℃保存。GM试验的灌洗液在4℃条件下24 h内保持稳定。血清和BALF的GM水平在零下20℃条件下可以存放11个月保持相对稳定。如标本在采集后立即送检，可在室温下转送，要求送检时间<4 h；如送检时间超过4 h，应在4℃下保存，可储存24 h；超过24 h标本，不适合再送检。

1. 直视观察，重视细节，科学决策

顺序观察咽、声门、气管、隆突、各段及亚段支气管。先健侧后患侧；避免反复触碰支气管壁；全面观察，详细记录。

经气管插管或气管套管进镜，逐级进入气管过程中，减少镜身触碰污浊或分泌物沉积的气管插管/套管内壁，保持镜身在支气管腔中间轻柔行进，尽可能避免触碰管壁。

重视洗手是预防医源性感染的基础性和关键性环节。

2. BAL和气道内分泌物引流需遵守规范

操作时保证灌洗液无污染，支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本。支气管镜前端嵌入段或亚段支气管开口，室温生理盐水10～20 ml/次，依据检查项目总量50～250 ml。负压吸引不宜过大，以吸引时支气管腔不塌陷为宜，一般推荐低于100 mmHg（24～100 mmHg），也可据情况调整（-150～-100 mmHg）。

3. 重视评估，避免思想懈怠，认真做好术前核查

术前核查包括肺部影像学、心电图（必要时心超）、血常规、病毒学指标、既往是否服用抗凝或抗血小板药物。

4. 特别注意个人防护

医务人员应穿戴防护用具，包括隔离衣或防水围裙、口罩、护目镜和手套(推荐等级C)。对确诊或疑诊多重耐药结核分枝杆菌感染者行气管镜检查时，推荐佩戴医用防护口罩(推荐等级D)。

5. 清洗消毒和管理—基础性地位

依据支气管镜消毒和管理参照国家既定标准、软式内镜清洗消毒技术规范（WS 507—2016）等，宜建立集中的内镜诊疗中心(室)，制定和完善内镜管理和清洗消毒各项规章制度，加强落实、监测，专职人员负责制，定期培训和督查；由经过培训的专业人员在内镜洗消间内进行（推荐等级D）。

随着呼吸内镜技术与科技的不断进步，其在临床领域的应用愈发广泛，在重症下呼吸道感染的救治过程中更是占据着举足轻重的地位。为了更好地发挥呼吸内镜技术的作用，首先要重视支气管镜基本操作流程的规范化，以此提高诊断率，减少并发症的发生；其次，要高度重视清洗消毒工作，切断所有可能的医源性感染途径；同时也不能忽视呼吸内镜技能培训以及手把手教学，助力操作人员提升专业能力。最后需要特别强调的是，成功救治重症下呼吸道感染，技术固然关键，但团队协作、包容共进才是超越任何技术层面的首要要素。

作者介绍

刘庆华

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科，主任医师，复旦大学医学博士，副教授，硕士生导师；美国约翰·霍普金斯医院访问学者；中华医学会呼吸病学分会第十一届介入呼吸病学学组委员，中华医学会呼吸病学分会纵隔与胸膜疾病学组(筹)委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症青委，中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专委会委员，中华医学会呼吸病学分会第十届青年委员，中华医学会呼吸病学分会第九届感染学组委员，上海市医学会呼吸分会第十一届介入学组委员；擅长呼吸内镜介入诊疗、肺部感染性疾病和胸膜疾病，对呼吸危重症有丰富的临床经验。已发表论文60余篇，参编呼吸专著10余部，其中主编1部，副主编4部，主译2部，副主译1部。主持和完成省市级科研课题5项，主持横向课题1项。曾荣获医学科技创新成果奖三等奖和同济大学教学成果奖三等奖各1项。