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答疑解惑|VA-ECMO护理要点

南 惠 中日友好医院呼吸与危重症医学科 发布于2024-09-24 浏览 659 收藏

作者:南   惠(中日友好医院呼吸与危重症医学科)

审核:樊玉莲(中日友好医院呼吸与危重症医学科)

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问题一:为何VA-ECMO患者需要建立右手桡动脉置管?

  • 患者大脑和右上肢血供主要来源于自身心脏射血。
  • 双下肢和内脏器官血供主要来源于VA-ECMO辅助高氧合血。
  • 右手反映患者的心肺功能;左手反映ECMO功能。

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问题二:VA-ECMO治疗期间为何需关注下肢缺血防治?

VA-ECMO的插管建立,目前是以股动静脉插管为主要的建立方式。

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在接受外周VA-ECMO治疗的患者中,同侧下肢缺血发生率为10%~70%。
发生原因

  • 逆行动脉插管会导致同侧动脉血流减少甚至中断,容易造成下肢缺血。
  • 大剂量血管活性药物的使用、血流缓慢和内皮损伤等因素导致下肢血栓形成。
  • 下肢远端灌注管堵塞等,也会造成或加重下肢缺血。

Contents下肢缺血的典型表现:6P综合征

  • 疼痛(pain);

  • 苍白(pallor);

  • 脉搏消失(pulselessness);

  • 感觉异常(paresthesia);

  • 运动障碍(paralysis);

  • 皮温变化(poikilothermia)。

《中国成人经股动脉VA-ECMO治疗期间下肢缺血防治专家共识(2023)》推荐意见:
  • VA-ECMO治疗期间,下肢组织氧饱和度及经皮氧分压/二氧化碳分压监测可用于下肢缺血的持续动态评估。 
  • 通过无创方法获得,操作简单、反应灵敏,能够进行持续动态监测,实现对下肢缺血的早期预警。
  • 下肢经皮氧分压≤40 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)往往提示下肢缺血。
  • 经皮氧分压≤20 mmHg可作为截肢的临界值。
  • VA-ECMO治疗期间,建议对下肢缺血情况常规进行流程化监测。

经皮氧分压监测:是通过经皮监测仪的电极贴于VA-ECMO患者动脉置管侧的下肢远端,电极对局部皮肤进行加热,增加探头所在部位毛细血管床的血流量,使表皮下毛细血管和动脉血不断交换,氧和二氧化碳从毛细血管中弥散并扩散到皮下组织及皮肤,经皮血气的电极就可以监测到氧分压和二氧化碳分压的数值,从而评估组织的灌注情况。

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问题三:为何需要联合IABP?

  • VA-ECMO逆向血流影响:导致左室扩张、心肌耗氧量增加和左室功能恢复延迟。
  • 并发症:左心室膨胀是VA-ECMO的一个已知的并发症,其发生率为10%~60%。

  • 监测方法:常见监测方法包括肺动脉导管检查、超声心动图、动脉血管搏动和日常胸片检查。

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左心室减压的方法
主动脉内球囊反搏intra-aortic balloon pump, IABP)、经皮左心房或左心室引流、开放式手术左心室引流、经皮血管内左心室辅助装置(LVAD)以及院内的手术植入式左心室辅助装置。
IABP是通过反搏这一过程,改善心肌氧供/氧需平衡。IABP通过增强血流脉动来降低左心室壁张力并改善左心室射血分数,同时降低左心室后负荷。其主要优点是成本低,使用简便,短时间内易于在床边插入,并发症发生率低。
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气囊位于左锁骨下动脉开口以下1~2 cm;肾动脉开口之间的降主动脉内。

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IABP工作原理
在主动脉球囊反搏泵的控制和驱动下,在心脏舒张期进行充气、收缩期放气,实现降低心脏负荷、增加冠状动脉灌注的治疗手段。
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IABP—主机组成

  • 监测仪(ECG、BP);
  • 触发系统;
  • 充/放气控制装置;
  • IABP报警装置;
  • 气泵(氦气、CO2)。

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IABP的护理要点

  • 患者绝对卧床,平卧或半卧<30°避免穿刺处侧屈曲,以防导管打折。
  • 传感器的位置必须与患者的腋中线水平(即右心房水平),翻身时幅度不宜过大,下肢与躯体成一直线,避免术肢弯曲,注意气囊、导管是否移位。
  • 观察IABP导管回血情况 ,一旦发生回血,应立即进行冲洗操作,如发生气囊破裂情况,立马上报医师,将破裂气囊进行更换。
  • 观察反搏效果:动脉收缩峰压和舒张末压反搏后较反搏前降低而平均压上升,说明反搏有效。


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