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呼吸治疗和呼吸介入—融合与创新

秦浩 海军军医大学第一附属医院 发布于2024-09-06 浏览 2452 收藏

作者:秦浩

单位:海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科
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一、呼吸介入中的呼吸支持技术

低氧是呼吸介入术中常见的并发症,麻醉后上呼吸道塌陷、支气管镜进入气道后气道阻力增加、持续的镜下吸引、支气管痉挛以及出血等都可引起低氧。术中呼吸支持方式的选择依据不同医院的经验而定,笔者所在的呼吸内镜诊疗中心配备专业的麻醉医师,大部分操作在保留自主呼吸的静脉麻醉下进行,通常我们在进行气管镜操作时,予患者鼻导管吸氧即可,但对于本身已经存在低氧或低氧高危患者,单纯鼻导管吸氧并不能解决问题。笔者团队尝试在呼吸介入术中使用高流量,以此保证患者在气管镜术中和术后都能获得高质量的呼吸支持。此外,在呼吸介入手术过程中,还可以采取无创正压通气、有创通气(高频通气)、体外膜肺氧合(ECMO)等呼吸支持技术。

既往也有很多研究报道了高流量在呼吸介入中的应用,但这些研究基本上都是针对非高危患者或初始没有低氧的患者,这些患者甚至不需要在气管镜术中吸氧,也就更没有必要使用高流量吸氧。对于低氧高危患者(肥胖或本身有低氧血症或二氧化碳分压高等)戴了高流量鼻塞,也并不影响气管镜操作。国外有文献报道,在呼吸介入过程中使用高流量,但气管镜是经口进行操作。这并不符合国内的诊疗常规,因此,我们仍是采取经鼻进行气管镜操作(图1)

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图1  高流量在气管镜操作中的应用
我们随后开展的多中心随机对照研究发现:对于低氧高危患者,气管镜检查过程中使用高流量可以降低低氧的发生率(34.7% vs 61.4%,P=0.016),减少对麻醉患者的托下颌次数,减少支气管镜检查暂停次数,并且只有极少数(约1%)患者需要建立人工气道,大部分患者不需要气管插管就可以顺利完成气管镜操作。
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二、呼吸支持技术的创新

在此基础上,我们进行了相应的装置改进,发现对于特别肥胖的患者,在呼吸介入手术中单纯使用鼻塞无法获得满意的效果,给予静脉麻醉药物后,上呼吸道塌陷,阻力明显增加,经鼻高流量无法发挥很好的效果。因此我们尝试将高流量连接到鼻咽通气道上,避免了低氧的发生(图2)【此项技术已获得专利】。因此,对于特别肥胖的患者或有明显阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)的患者,可以尝试一些新的连接方式来解决呼吸介入手术中低氧的问题。
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图2  高流量连接鼻咽通气道
                                                                                                                      已关注                                                                            关注                                                               重播                                                                                                                                                            观看更多
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    呼吸治疗和呼吸介入—融合与创新

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    最近有研究报道,使用非对称性鼻塞可以更好地冲刷上呼吸道的死腔,我们尝试能否将这种“非对称性鼻塞接头”再扩大一点?笔者借助无创呼吸机的鼻枕进行改进,鼻枕面罩的一侧堵住,仅留一侧连接高流量,另一侧进气管镜(图3)。相当于在气管镜操作过程中,将高流量接在鼻枕接头上辅助通气,并且发现这样产生的PEEP效应更高,患者的氧合更好,因其密封性更佳【此项技术已获得专利】。
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    图3  鼻枕面罩接头在呼吸介入中的应用
    临床中,硬质支气管镜操作多用于重症复杂气道操作,操作过程中常见气道阻力明显增加的情况。常规麻醉机或呼吸机无法保证患者通气。在气管镜专用高频呼吸机进入国内之前,笔者团队设计了一种手控高频通气机(图4),可以连接到硬质支气管镜上,通过高压氧气和压力释放进行通气,保证了高危气道手术中的氧合。
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    图4  手控高频通气机

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    三、呼吸介入并发症的处理

    呼吸介入术后可能会出现一些并发症,例如气道狭窄部位或支架腔内分泌物潴留、血性焦痂堵塞等,在此过程中呼吸治疗师可以发挥一定的作用,可以开展气道廓清技术(雾化、振动排痰)、呼吸康复、呼吸支持、长期随访等工作,减少患者出现气道并发症的概率。
    我们曾经诊疗过一例84岁女性患者,就诊于2017年3月27日。主诉:患甲状腺肿瘤22年,进行性呼吸困难10年。患者22年前体检发现甲状腺占位,术后具体病理不详,10年前出现活动后胸闷,并逐渐加重,诊断为“胸内甲状腺肿大”,因手术风险高未进一步治疗,呼吸困难逐步加重。近10余天,静息状态即胸闷明显(mMRC 4级),伴咳嗽,痰黏不易咳出,体重无明显减轻。入院后CT三维重建可见甲状腺肿大伴气管全段重度狭窄,狭窄段直径3.5~9 mm,最窄处位于隆突上约60 mm(图5)
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    图5  甲状腺肿大伴气管全段重度狭窄
    考虑患者高龄且心脏功能欠佳,气管镜操作风险极高,因此决定暂不处理,予振荡呼气正压治疗(OPEP装置)治疗,每日3次,同时予抗感染、雾化治疗。患者在2017—2018年没有采取任何的手术治疗措施,气道最窄处直径由3.6 mm增加到6 mm,除了主气道,左、右主支气管都有相应改善(图6)。随访患者生活质量较高。
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    图6  患者气道直径变化

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    四、新术式的开发


    1. 经皮T管植入
    对于反复的良性气道狭窄,传统操作是在全麻下经硬质支气管镜放置T管或外科手术置入存在手术时间长、出血量大等问题。笔者尝试使用经皮气管切开的装置,将T管直接套在经皮气切的犀牛角扩张器上(图7),扩张器可以直接置入气道。这种手术方式不需要全麻,经鼻腔气管镜,整个置入过程大约3 min,大大提高了操作效率,而且患者苏醒快,舒适度高,出血少,整体并发症发生率低。
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    图7  T管与扩张器联合
                                                                                                                          已关注                                                                            关注                                                               重播                                                                                                                                                            观看更多
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      呼吸治疗和呼吸介入—融合与创新

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      2. 全肺灌洗术
      全肺灌洗术适用于尘肺或肺泡蛋白沉积症(PAP)患者。笔者团队设计了一套全肺灌洗系统【获得两项专利】(图8),进水和引水容器的容量都是3000 ml,可以反复多次大容量的灌洗,改善患者的气体交换功能,此过程并不需要气管镜参与。
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      图8  全肺灌洗系统

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      五、呼吸介入技术与呼吸治疗的融合


      1. 更好的气道管理
      患者,男性,58岁,肺部术后7个月,胸闷、气促加重40天。患者病理确诊肺腺癌后于2024年5月于当地医院行机器人辅助下肺叶切除术,术后恢复较差,仍间断咳嗽。2023年8月28日患者咳嗽、咳痰症状较前明显加重,并伴痰中带血,于该院行胸部CT提示纵隔淋巴结肿大侵及气管,于2023年8月31日行气管淋巴结切除重建吻合术,术后第4天发现吻合气道瘘,故于9月4日行Y型支架置入术,后患者出现胸闷、痰多症状,于9月10日取出左右支气管支架,保留主支气管支架,9月15日发现主气管支架明显移位,故于9月18日开胸取出,后患者气管吻合口漏气未见好转,于10月12日行Y型覆膜金属支架置入,术后漏气明显改善,但拔管困难。患者用的是加长型气管切开套管,但潮气量仅有250 ml,二氧化碳分压高。呼吸机参数如图9所示。
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      图9  患者呼吸机参数
      患者入院后有3根胸管、2根胃管、气管插管和Y型覆膜金属支架。Y型覆膜金属支架上端位于气管瘘口处, 并没有完全封堵住瘘口, 因此出现漏气。在随后的诊疗过程中, 患者胸闷气促症状突然加重, 床边胸片发现加长型气管套管从支架内脱出, 前端位于气道侧壁, 使得气道阻力明显增加。笔者团队呼吸治疗师将气管插管直接改装了一个更长的加长型套管, 在支气管镜引导下将改装的气管插管送入支架远端并固定, 患者生命体征稳定后转运至呼吸内镜中心。通过呼吸介入技术, 在原来的支架腔内再次置入一个气道覆膜支架。经鼻腔气管镜下可见气管切开套管气囊位于支架腔内, 患者二氧化碳分压很快下降。
      2. 气切拔管困难的探索
      脱机不等于拔管,部分患者会在脱离呼吸机以后出现拔管困难,这与很多因素相关,包括呛咳能力、声带功能等,气道的问题也可能造成拔管困难,笔者团队在诊疗过程中发现,长期气管切开患者拔管困难可能有几个因素(如图所示),其中气切口位置的问题最为常见。所以如果给患者做气管切开,最好是在气管镜引导下行经皮气切,防患于未然,后期出现气管狭窄的概率会明显小很多。
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      图10  气管拔管困难的问题

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      六、小结


      气道管理是呼吸治疗师临床工作中很重要的板块,支气管镜是气道管理不可或缺的工具,呼吸介入为呼吸治疗工作带来很多思考和启发。很多创新性的问题都来源于临床,通过不断思考并解决一个个看似很小的问题,积水成海,慢慢实现很大的进步。同时还要注意医工结合,永远不要停止创新的步伐。


         参考文献    

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      [1] Qin H, Jing GQ, Tan W, et al. Comparison of high-flow nasal cannula and conventional oxygen therapy for high-risk patients during bronchoscopy examination: protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2023, 24(1):12. 
      [2] Choi J S, Lee E H, Lee S H, et al. Risk Factors for Predicting Hypoxia in Adult Patients Undergoing Bronchoscopy under Sedation[J]. Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2020, 83(4):276-282.
      [3] Jin F, Mu D, Chu D, 等. Severe complications of bronchoscopy[J]. Respiration; International Review of Thoracic Diseases, 2008, 76(4): 429-433.
      [4] Chhajed P N, Glanville A R. Management of hypoxemia during flexible bronchoscopy[J]. Clinics in Chest Medicine, 2003, 24(3): 511-516.
      [5] Fiorelli A, Natale G, Freda C, et al. Montgomery T‐tube for management of tracheomalacia: Impact on voice‐related quality of life[J]. The Clinical Respiratory Journal, 2020, 14(1): 40-46.


          作者介绍    

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      秦浩

      海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主管呼吸治疗师,专业方向为机械通气、危重症监护及呼吸介入。社会任职:上海市医学会呼吸病学专科分会呼吸治疗学组委员兼秘书,中国康复医学会呼吸康复专委会第二届委员会呼吸治疗学组委员,中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会委员,中国医师协会内镜医师培训学院呼吸内镜资深讲师,呼吸治疗师国家职业技能标准开发专家委员会委员,上海呼吸治疗联盟核心成员,长海医院微创精品课程导师。发表SCI及核心期刊文章8篇,参与制定专家共识2部,参编参译多部著作,获实用新型专利3项,参与国家级课题1项,省部级课题3项,校级课题2项。

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