单位：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
一般情况
患者，90岁，男性，因反复咳嗽、咳痰、喘累20余年，加重5天入院。患者反复咳嗽、咳痰、喘累20余年，每年加重次数超过10次，长期使用家用呼吸机。入院5天前上述症状再次加重伴双下肢水肿，端坐呼吸，不能平卧，完善血气分析（吸氧3 L/min）：pH 7.32，PaCO2 86 mmHg，PaO2 53 mmHg，Na+ 136 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，Glu 7.0 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，HCO3- 44.3 mmol/L，SaO2 84%。T 36.5℃，P 98次/min，RR 25次/min，BP 161/89 mmHg；神志清楚；桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少许湿啰音；双下肢凹陷性水肿。慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病，心力衰竭、心功能Ⅳ级；高血压3级，很高危；脑出血后遗症。重症监护，无创呼吸机辅助通气，抗感染，解痉平喘。
康复科行四肢、膈肌肌电刺激和手法被动运动治疗。我科行呼吸康复训练，以及机械辅助排痰等。患者的呼吸治疗单如表1所示。表1 患者呼吸治疗单
对于慢阻肺患者，我们通常采用直接撤机法。首先，评估原发病是否得到控制，其次，评估患者基础CO2水平是否降到了基础水平。再次，观察患者生命体征，对其辅助呼吸肌运动进行评分，判断是否达到撤机条件。最后，尝试撤离呼吸机并严密观察。
评估基础CO2水平的方法：方法一、CO2、pH变化趋势和意识状态进行估计。方法二、上次出院时的CO2水平。方法三、约等于首次血气中碳酸氢根离子÷0.6。【慢阻肺患者撤机时不用要求很高的氧合指数，一般来说，吸氧浓度＜40%，氧分压能在60～75 mmHg即可】辅助呼吸肌运动评分：1分：无明显颈部肌肉收缩；2分：颈部肌肉收缩，不伴锁骨上窝和肋间内陷；3分：辅助呼吸肌强烈收缩，但不伴腹部矛盾运动；4分：辅助呼吸肌强烈收缩，伴腹部矛盾运动。慢阻肺患者撤机后辅助呼吸肌运动评分1～2分，呼吸频率≤25次/min，较为理想。
慢阻肺患者撤机终止指标：①维持SpO2≥90%，需要吸氧>5 L/min；②辅助呼吸肌运动评分＞2分；③意识持续变差；④PaCO2上升超过10 mmHg；⑤烦躁不安、大汗淋漓；⑤心率≥120次/min或增加基础值的20%。此外，还应关注患者的主观感受。
本例患者从9月23日开始，CO2水平基本维持在70～80 mmHg，pH也在正常范围波动。所以我们可以根据上述第一种方法估计患者的CO2基础水平为70~80 mmHg。或根据方法三，估算患者的CO2基础水平为44.3÷0.6≈74（mmHg）。
9月24日直接撤机，然后予鼻导管吸氧。本例患者的撤机目标为：白天脱机，鼻导管吸氧；夜间使用无创通气；观察48 h。该患者于9月29日撤机，9月30日出院。
患者回家未规范使用家用呼吸机，其CO2水平再次升高，导致再次入ICU。再次入ICU的呼吸治疗单如表2所示。表2 第二次入ICU的呼吸治疗单
患者间断谵妄烦躁，拒绝呼吸康复训练，10月7日才开始间断脱机，使用逐渐降低参数法撤机。10月10日，考虑肺部真菌感染，予抗真菌治疗。10月11日症状好转，家属要求过渡为家用呼吸机出院。10月10日考虑患者细菌+真菌感染，给予抗细菌、真菌治疗后好转，家属要求出院。出院1周后患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰加重，喘累明显，咳大量白色黏痰，伴双下肢水肿，端坐呼吸，不能平卧，并伴烦躁不安。查体：T 36.8℃，P 103次/min，RR 35次/min，BP 151/75 mmHg；嗜睡状；桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及及哮鸣音及少许湿啰音，双下肢凹陷性水肿。完善血气分析（未吸氧）：pH 7.33，PaCO2 61 mmHg，PaO2 63 mmHg，Na+ 132 mmol/L，K+ 4.5mmo1/L，Glu 9.0 mmol/L，Lac 1.4 mmol/L，HCOO3- 32.2 mmol/L，SaO2 90%。患者病情较前两次入院更严重。精神状态不佳，呼吸困难较重。第三次入ICU的呼吸治疗单如表3所示。表3 第三次入ICU的呼吸治疗单
予患者重症监护，无创呼吸机辅助通气，抗细菌、真菌治疗，解痉平喘、间断利尿等对症治疗，肠内营养液支持治疗。10月18日康复科行四肢、膈肌电刺激和手法被动运动治疗，我科呼吸康复团队进行机械辅助排痰以及呼吸康复训练，但患者尝试各种撤机方法都难于撤离，于10月26日转当地继续治疗。
（1）第一次撤机：对于基础CO2较高的患者，夜间使用家用无创呼吸机是必要的。（2）第二次撤机：患者脑出血后遗症，意识较差，不仅在气道管理上有难度，而且在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）方面也存在较大的难度。如何积极VAP和降低谵妄的发生，无论是对DRG收费还是对患者的撤机都至关重要。（3）第三次撤机：尽早控制原发病十分关键。该患者短时间内多次急性加重入院，对整个机体尤其是肺功能和精神状态的打击很大，导致后续撤机困难。对慢阻肺患者而言，应尽早进行呼吸康复和评估撤机，否则病情进展为呼吸机依赖后再考虑撤机则“难于上青天”。此外，对于住ICU时间较长的患者的撤机，心理治疗也许是必选项。
- 擅长机械通气、气道管理、呼吸康复以及重症超声，在困难撤机方面有较丰富临床经验
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