家用呼吸机压力滴定

倪越男，梁宗安四川大学华西医院发布于2022-06-21 浏览 4515 收藏

家用呼吸机的应用指征包括各种原因引起的慢性呼吸衰竭，如慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病及睡眠呼吸暂停等。在慢性呼吸衰竭患者中，呼吸机为支持手段，而对于睡眠呼吸暂停患者，呼吸机则为一线治疗方式。在慢性呼吸衰竭患者中，合并睡眠呼吸暂停的比例约为50%^[1]。

家用呼吸机的不当使用会增加死亡风险

“医生说要用，就用嘛，用了总比不用好，最多就是没效果嘛”。这是笔者在开呼吸治疗门诊前的小范围调研期间，患者家属最常说的话。但实际上，家用呼吸机在不适当使用的情况下，会增加死亡率，引发不良事件。

2015年发表在NEJM杂志上的SERVE-HF研究纳入了1325例左室射血分数＜45%，且合并中枢性睡眠呼吸暂停的患者，试验组使用适应性伺服通气，对照组不使用呼吸机。对所有研究对象随访1年后发现，试验组患者的全因死亡率（HR 1.28；95%CI 1.06～1.55; P=0.01）和心血管相关死亡率均高于对照组（HR 1.34；95% CI 1.09～1.65；P=0.006）^[2]。

另一项研究仅进行了1周，该研究在心力衰竭并中枢性睡眠呼吸暂停患者中使用了经鼻高流量氧疗，在研究纳入5例研究对象时，研究者就发现有3例研究对象报告使用期间发生了心悸^[3]。出于安全考虑，研究被迫提前终止。

上述2项研究均在学界引发了热烈讨论，对结果的解读涉及很多方面，患者自身病理生理变化、呼吸机品牌及算法问题、患者依从性问题等均会影响呼吸机的使用效果^[4,5]。但无论背后的原因是什么，这些结果都提醒我们，家用呼吸支持手段不可以随意使用，否则会增加患者的死亡风险和不良事件发生风险。

压力滴定和随访是成功的关键

家用呼吸机在某些患者中应用失败，但不意味着这是个失败的治疗方式。防止失败的关键，一是在使用之前进行压力滴定和非常全面的监测；二是进行密切的随访。

睡眠呼吸暂停的压力滴定可以在睡眠监测室进行，然而慢性呼吸衰竭的家用呼吸机压力滴定开展的困境很多，其中包括无法准确抓取患者的呼吸相关信息、家用呼吸机无法提供准确的呼吸监测参数、无创呼吸机的压力滴定需要兼顾呼吸与睡眠等。

有很多患者，尤其是慢阻肺、神经肌肉疾病、肥胖低通气患者，都是直接从ICU/病房出院，在医生建议下开始使用家用呼吸机。细心的患者和家属会拍下病房里医用呼吸机的参数，回家按照这个参数使用。然而，医用呼吸机的参数并不能等同于家用呼吸机的参数。同时，家用呼吸机的参数设定更为复杂。ICU/病房的条件远远达不到监测和滴定的要求。

若想单纯滴定一个可以帮助慢性呼吸系统疾病患者维持较好的呼吸状态的参数并不难，我们可以通过患者清醒期间进行呼出气二氧化碳、经皮二氧化碳、指脉氧饱和度、动脉血气监测，直接在ICU/病房里进行白天家用呼吸机参数滴定。但是，50%的慢性呼吸衰竭患者合并了睡眠呼吸障碍，对于这部分患者，其白天和夜间的呼吸机参数是不同的。我们曾遇到一位肥胖低通气（5级）的患者，在病房设置的医用呼吸机参数为IPAP 17 cmH₂O，EPAP 6 cmH₂O。这个参数在ICU/病房中非常常见。在病房中并没有发现问题，但当患者在睡眠监测室进入睡眠状态之后，我们发现在这个参数下，患者反复发生睡眠期间的中枢性睡眠呼吸暂停，每次都长达90余秒。

其实中枢性睡眠呼吸暂停在ICU/病房中并不少见。研究显示，在夜间使用PSV过夜的16例患者中，有2例出现了中枢性睡眠呼吸暂停^[6]，但在没有监测呼吸努力和开启背景频率的情况下，较难被发现。

虽然家用呼吸机能够提供一些监测数据，帮助我们判断患者睡眠期间的状况，但我们前期的研究发现，其监测结果极不准确，监测的呼吸事件比手动分图减少了10次/小时，尤其是在心衰、脑卒中患者中比较常见的中枢性呼吸暂停/低通气^[7]，最容易被遗漏（图1）。另一项研究显示，各个品牌呼吸机间的监测能力大相径庭^[8]。所以，我们不应单纯地基于家用呼吸机给出的数据来直接给这类患者设置参数。极少数呼吸机品牌中的一些型号的家用呼吸机会提供气流/压力波形，可以帮助我们做出更加准确的判断。

图1 某位患者的呼吸机流量波形图

注：图中垂直直线代表呼吸监测到的呼吸事件，箭头代表部分被呼吸机漏掉的呼吸事件（图中没有标记每一个呼吸事件）

另外，家用呼吸机的压力滴定目标不仅仅是血气和呼吸状态。家用呼吸机的使用是长年累月的，睡眠质量是我们有呼吸学科背景的临床工作者最容易忽略的问题，往往在病房/ICU中设置参数时，我们追求的都是呼吸相关指标的正常。短时间内的睡眠质量受影响带来的后果可能不容易被注意到。但不适当的参数设置对睡眠质量的影响会增加患者心血管事件的发生风险，影响全身每一个器官，最终导致死亡率的上升。

一些呼吸机模式，比如双水平正压通气和ASV会引发人机不同步，其中，人机不同步引发的频繁微觉醒被认为是ASV导致死亡率增加的原因之一^[9]。人机不同步而导致患者频繁觉醒的问题，如果不经过多导睡眠图的监测，被发现的可能性很小。研究显示，如果使用多导睡眠图对稳定期使用家用无创呼吸机的患者进行连续两晚的滴定，可显著改善人机同步性^[10,11]。

因此，夜间使用多导睡眠图+呼出气二氧化碳的监测来指导夜间家用呼吸机参数的设定是十分必要的^[12]。

家用呼吸机也应该有“处方”，由专业人士进行设置和随访

我们曾遇到一位睡眠呼吸暂停患者，经过人工压力滴定后，报告显示，打开上气道的最佳压力为13 cmH₂O。患者通过网络购买家用呼吸机并开始使用。但是他来呼吸治疗门诊随访时自述呼吸机使用效果不好。在排除了一系列因素之后，我们询问他CPAP压力设置为多少，患者信誓旦旦地告诉我们，设置了“2”档。我们随即让患者回家取来他的呼吸机，开机检查后发现，患者的CPAP压力用的初始设置值，4 cmH₂O。

对于专业人士来说，家用呼吸机的参数设置操作虽然如同电视机换频道一样简单，但患者在专业术语面前感觉是很无力的。因此，有专业的团队进行呼吸机参数的设置，并对呼吸机使用注意事项进行宣教，十分有必要。

在睡眠呼吸暂停中，因没有及时随访而及时发现呼吸机治疗效果不佳，引发患者心律失常的事件屡见不鲜。复杂性睡眠呼吸暂停，就是命名者在接手另一名医生因退休而转诊过来的患者时，对诊断阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）并使用呼吸机之后，发生了心律失常的患者进行深入研究而发现的。同时，我也在美国遇到一个熊孩子+随访管理不到位而引发的事件，一例慢阻肺合并睡眠呼吸暂停使用双水平正压通气的患者，其孩子在玩耍期间调节了患者的呼吸机压力至最低水平。患者呼吸机不耐受，依从性下降，因Ⅱ型呼吸衰竭入院。呼吸机数据显示睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为87次/小时。即使在医疗条件比较好的美国，患者用的是自动传输呼吸机监测数据与气流波形图至随访系统的呼吸机，仍然没有足够的人力来及时发现问题。

家用呼吸机的随访，要求我们在有限的时间内结合有限的信息判断呼吸机的疗效、患者需不需要进行进一步的处置、治疗效果不佳的原因及下一步治疗方案，由于篇幅有限，不再赘述。

国内家用呼吸机的品牌有上百个，线下商铺和网购是主要购买渠道，几乎没有医院出售家用呼吸机。只有极少数的患者经过专业人士在密切监测下进行过压力滴定，按照“呼吸机处方”使用家用呼吸机。

家用呼吸机处方的制订需要对呼吸机各种模式及工作原理有深刻的认识，对各种慢性呼吸衰竭患者的病理生理变化和呼吸治疗目标有足够的了解，还需要有睡眠医学的基础。在哈佛医学院，慢性呼吸衰竭患者家用呼吸机的处方开具和随访工作，由同时经过ICU专科培训和睡眠专科培训的医生带领团队制订具体方案。希望我国的家用呼吸机应用也能越来越规范。

参考文献

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作者简介

梁宗安

主任医师、教授，博士研究生导师
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任
中国医师协会呼吸医师分会副会长
中华医学会呼吸病学分会委员、危重症学组组长
四川省学术与技术带头人
四川省新冠肺炎医疗救治专家组常务副组长

倪越男

四川大学华西医院
呼吸治疗学博士
美国睡眠医学会（AASM）全球大使（东亚）
哈佛医学院睡眠医学中心联合培养博士
在呼吸与危重症、睡眠医学领域以第一作者身份发表SCI论文15篇，包括1篇ESI高被引论文

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