无创机械通气常见模式

1989年无创正压通气首次用于慢阻肺呼吸衰竭的治疗。虽然其在临床中的应用历史较短，但发展迅速。既往文献显示，从1994—2001年，慢阻肺急性加重（AECOPD）或心源性肺水肿（CPE）所致呼吸衰竭首选无创正压通气作为通气治疗的比例逐年升高。另一项全球多中心调查显示，1998—2010年，无创正压通气在机械通气患者中的应用比例也呈逐渐升高趋势。无创通气在临床中的应用越来越多地被人们接受和认可。

国内外多部指南均对无创通气的适应证给出了具体建议，对于部分疾病，如AECOPD、CPE、睡眠呼吸暂停患者，指南的推荐级别非常高；但对于术后呼吸衰竭、拔管前改善氧合、纤支镜操作、肺炎、哮喘、拔管后呼吸衰竭等患者，指南也有推荐，但推荐级别不高，这也导致临床对无创通气适应证的概念模糊。

2019年的一项研究显示，与标准氧疗相比，无创通气不改善肺部感染（包括早期轻度ARDS）患者的插管率和预后，无创通气可提高PaO₂/FiO₂比例，高通气量是无创通气失败的预测指标。因此，对于重症肺炎患者，如果使用无创机械通气，一定要关注患者的氧合和通气量。

临床一定要选择专用的无创呼吸机。无创呼吸机的接口通过面罩等进行连接，存在漏气的情况，所以呼吸机要有一定的漏气补偿，从而使呼吸机能达到良好的功能状态。有创呼吸机NIV选项漏气补偿能力有限（15～50 L/min），专用NIV呼吸机漏气补偿能力强。

该模式是指患者无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制患者的呼吸。适用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者。设置参数包括EPAP（呼气压）、IPAP（吸气压）、BPM（控制通气频率）、Ti（吸气时间）。

该模式是指患者有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供压力支持，患者自主控制呼吸频率和呼吸比/吸气时间。适用于自主呼吸能力较强的患者。设置参数包括EPAP（呼气压）、IPAP（吸气压）。

当患者的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当患者的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式。适用于各类呼吸疾病患者。设置参数包括EPAP（呼气压）、IPAP（吸气压）、BPM（后备通气频率）、Ti（T模式下吸气时间）。

该模式是患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助患者打开气道。主要用于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的患者。对于OSAS患者，CPAP可以消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量；降低相关合并症发生率和病死率。

患者上机后，首先关注其是否“舒服”！初始使用无创呼吸机，尽量从最低的压力开始。选择S/T模式时，IPAP＜10 cmH₂O、EPAP＜5 cmH₂O，患者无明显的不适感。IPAP和EPAP根据患者在使用呼吸机过程中的潮气量进行调节。患者感觉“舒服”的实质是病情的好转。

一般不宜超过25 cmH₂O，以免超过食道下贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。①吸气压力不足：无法达到足够的潮气量，不利于有效通气。目标潮气量为5～8 ml/kg IBW。②漏气量过大：除正常排气外，要尽量避免漏气。30 L/min以下的漏气量是可接受的范围。③压力差过低：常规压力差应在5 cmH₂O以上。压力差低，患者得不到呼吸机的用力支持。过高的压力可能引起胃肠胀气或漏气量增加等。

压力上升时间是指从EPAP到IPAP的时间。阻塞性肺疾病患者需要较短的时间设置（100～400 ms）；限制性肺疾病患者需要较长的时间设置（300～600 ms）。在S、S/T、T模式下都有压力上升时间设置的选项，如果呼吸频率较快，较长时间的压力上升时间设置可能会使患者感到不适。

压力延迟上升是一个提高舒适性的性能设置，在设定时间过程中，渐进性地将目标压力支持输送给患者。设定参数包括起始压力（＜EPAP）和时间（0～45 min）。通过缓慢的压力上升，从小压力过渡到治疗压力，使患者感觉更舒适。

修饰后的压力曲线更接近患者的流速曲线，患者呼吸更自然、更舒适。

多大有意漏气可以避免重复呼吸？漏气量超过22 L/min就可以避免重复呼吸。在4 cmH₂O压力时，大部分面罩漏气量都在20 L/min以上。故意漏气可以直接导致无创通气治疗失败。

综上，肺部感染（包括轻度ARDS）是无创通气的相对禁忌证，注重患者宣教，从最低压力开始上机，增加患者的依从性。吸气压力设置关注潮气量目标≥5 ml/IBW，同时也要关注不同参数对通气效果的影响。EPAP设置可依据触发敏感度决定，最低4 cmH₂O。细节决定无创通气成败！

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