无创通气的撤离策略

单位：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

临床中如果患者不具备有创通气的撤离条件而撤离了有创呼吸机（撤机过早），患者可能会面临再插管风险。如果患者本身已经具备撤离有创通气的条件但延迟撤机，会增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生风险，并且导致住院时间延长，增加医疗费用。因此，在有创通气撤机时，我们需要考虑两方面因素，即过早撤机和延迟撤机。实际上，这两者之间达到平衡是比较困难的。

那么，单纯无创通气如何撤离？

我科根据经验进行了总结，满足下列条件者才考虑撤离无创呼吸机：①pH≥7.30，FiO2≤0.5，PaO2≥60 mmHg，PaO2/FiO2≥150 mmHg，SaO2≥92%；②呼吸频率8～30次/分；③舒张压90～180 mmHg且未用任何升压药；④体温36～38℃；⑤心率50～120次/分；⑥GCS评分>13分。如果出现下列任意一项，则判断为撤机失败：①呼吸频率≥30次/分，持续时间≥5 min；②氧流量>5 L/min，SpO2≤90%持续时间≥5 min；③血气结果：pH≤7.3或△PaCO2≥10 mmHg；④心率≥120次/分或≤50次/分；⑤收缩压≥180 mmHg或≤90 mmHg；⑥出现意识变差、大汗淋漓或其他如呼吸困难等临床症状。我们的RCT研究对每一例无创通气患者都进行了筛查，入组患者严格按照方案实施，即使是周末，并在干预后进行随访。研究纳入了80例患者，标准组和对照组各40例患者，标准组按照上述标准撤机，对照组根据临床医生经验撤机。标准组中第1天有57%的患者成功撤离无创呼吸机，第2天有43%的患者成功撤机。在3天内，97%的患者都能成功撤离无创呼吸机，说明这种标准切实可行。与对照组相比，患者无创通气时间明显缩短，医疗费用也随之减少。作为一项单中心研究，其提供了Ⅱ级循证医学证据。

目前临床使用的无创通气撤机方法有直接撤离法、逐渐降低参数法和逐渐缩短时间法等。2020年印度的一项随机试验对比了这三种撤机方法的效果。如果患者符合下列条件，可以考虑采用直接撤机法：①pH≥7.35；②FiO2≤50%，SpO2＞90%；③呼吸频率≤25次/分；④心率≤120次/分；⑤收缩压≥90 mmHg；⑥没有呼吸窘迫、焦虑、谵妄等临床症状。逐渐降低参数法：每隔4～6 h，将呼吸机参数下调1～2 cmH2O，同步监测患者的生命体征和血气，如果恶化或呼吸困难加重，再将呼吸机参数上调，直至IPAP降至8 cmH2O，EPAP降至4 cmH2O，此时患者可以停用无创通气。渐缩短时间法：当患者具备无创通气撤机标准后，第1天无创通气使用时间缩短至16 h，第2天缩短至12 h（需保证夜间使用6～8 h），第3天缩短至6～8 h夜间使用，第4天完全停用。如果患者在撤机过程中48 h内出现下列情况就定义为无创通气撤机失败：①呼吸频率＞25次/分或增加率＞50%；②心率＞140次/分或增加率＞20%；③在FiO250%的情况下，SpO2＜90%；④pH＜7.35；⑤呼吸困难、呼吸窘迫症状。该研究患者入组时的基线资料基本无明显差异。结果显示，直接撤离组第一次撤机成功率为76%，逐渐降低参数组为90%，逐渐缩短时间组为86%。直接撤离组患者无创通气使用时间和住院时间在三组中均最短。该研究也说明，只要患者达到无创通气撤机标准，直接测离法无疑是最优的一种方案。研究进一步探索无创通气撤离失败的相关因素发现：无创通气使用时间偏长（病情较重），需要更高的IPAP支持，在评估撤离点PaCO2偏高，pH偏低的患者无创通气撤离失败风险较大。

无创通气患者呼吸衰竭纠正后，应考虑尽早撤离呼吸机。直接撤机法、递减参数法、逐渐缩短时间法均可应用于无创通气的撤离。直接撤机法似乎优于其他两种方案。另外，膈肌肌电监测可以指导无创通气的撤离，HFNC序贯无创通气撤机也是新的应用方向。我们需要更多的临床研究进一步证实这些撤机方法的有效性。

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