ICU内呼吸介入操作的——指征与价值

李强同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科发布于2023-09-13 浏览 3650 收藏

作者：李强

单位：同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科

近年来，随着呼吸介入技术的快速发展及其在ICU中的广泛应用，已经极大地提升了呼吸危重症患者的救治水平，为整个呼吸学科的发展起到了重要的支撑作用。本文将简要介绍几项在ICU中较为常用的呼吸介入技术的应用指征及其临床价值。

一
人工气道的建立与管理

1. 床旁支气管镜引导气管插管术

针对于ICU中的患者，一旦出现呼吸衰竭，且通过高流量氧疗及无创机械通气无法纠正其低氧和/或高碳酸血症时，则需要对其实施床旁支气管镜引导下的气管插管术；其价值在于迅速建立人工气道后进行有创机械通气，以纠正低氧和/或高碳酸血症，该项技术具有简便、准确的特点，即便对于困难气道的患者亦能应对。

2. 经皮扩张气管造口术

对于ICU中接受有创机械通气的患者，一旦预计机械通气时间超过3周，即应考虑气管造口。传统的气管切开造口术，目前有逐渐被经皮扩张气管造口术（percutaneous dilational tracheotomy, PDT）所取代的趋势；相较于气管切开造口术，该术式的创伤更小、且ICU的医生自己即可完成操作。

3. 气道分泌物及异物廓清术

ICU中的患者常因各种原因而导致气道的分泌物、出血或食物及胃内容物等异物的误吸等，可迅速引起大气道的梗阻，严重时可导致窒息，甚至死亡。因此，一旦发生这种情况时，应迅速在床旁对患者实施支气管镜检查，并对气道的分泌物、积血或异物等进行及时地清理，以确保气道的畅通。

二
重症下呼吸道感染的病原快速诊断及鉴别诊断

对于重症下呼吸道感染的病原学诊断，有时直接决定着患者的转归和预后；与此同时，一些表现为两肺弥漫性病变的重症患者，其病因诊断对于患者的成功救治亦至关重要。

1. 支气管肺泡灌洗术（BAL）

近年来，伴随着ROSE技术、新型病原的抗原、抗体检测技术，尤其是mNGS技术的快速发展和普及，能否准确地取到来自感染部位的体液或分泌物标本成为了病原快速诊断的关键。因此，支气管肺泡灌洗术也就成为了重症下呼吸道感染患者病原快速诊断的关键技术。

2. 经支气管肺活检术

（1）经支气管病变部位肺组织钳夹活检术（TBLB）：也就是我们所说的传统经支气管肺活检术。其优点是操作相对简单，活检时出血风险小；不足之处是所取的肺组织样本量少，有时难以满足病理诊断的需求。

（2）经支气管病变部位肺组织冷冻活检术（TBCB）：该项技术是采用冷冻探头深入至病变部位，通过低温将探头与病变肺组织凝集在一起后将肺组织冻取出的一项新型肺活检技术。其优点是获得的肺组织标本量大，基本可以满足各种病理诊断的需求，目前已基本取代了外科开胸肺活检术。

对于上述两种活检方法的选用，一般遵循以下原则：如果考虑为感染或肿瘤性病变，TBLB在病变部位的取材，大多可以满足对病因的诊断；而对于弥漫性肺间质病变，则需要TBCB取材更有利于明确病因诊断。

三
中心气道阻塞的快速解除

临床上导致中心气道阻塞的病因有很多种，大致可将其分为三大类：①气道内异物（包括分泌物、积血以及其他异物）；②良性病变所致（包括感染、良性肿瘤或增生、气道支撑结构的破坏等）；③恶性病变所致（包括气道内肿瘤组织堵塞、气道壁浸润以及管腔外的压迫）。

对于上述3种不同病因所致的中心气道阻塞，如果是气道内异物所致，一般采用治疗型支气管镜予以清理或摘除即可快速解除；而对良、恶性病变所致者，如果在ICU场景下，最简单、有效的方法，就是支气管镜直视下金属支架置入术，该技术可以迅速解除患者的中心气道的阻塞，待患者的生命体征逐渐平稳之后，再将其转运至呼吸介入中心或手术室进行腔内病变的后续处理。

四
难治性气胸以及气管、支气管瘘的腔内封堵

ICU患者如果合并难治性气胸或气管、支气管瘘时，往往给相关治疗和脱机带来诸多困难，而这些患者大多又难以耐受外科手术治疗，此时支气管腔内介入治疗则成为了唯一可供选择的方法。

1. 难治性气胸腔内封堵术

通常采用的方法与步骤为：①瘘口所在部位的探测；②引流支气管的封堵，常用封堵材料包括自体血+凝血酶，专用医用胶及专用封堵材料；③封堵效果评价：当胸腔闭式引流后，不再有气体溢出时，即说明引流支气管封堵成功。

2. 气管、支气管瘘的腔内封堵术

对于合并气管、支气管瘘的患者，食管、胃或胸腔内容物会不断反流入肺内，导致难以控制的肺部感染，此时需要采取气管、支气管腔内封堵技术，才能阻止食管、胃及胸腔内容物的反流。对于气管及左、右主支气管的瘘，一般采用气道硅酮或金属覆膜支架进行封堵；而对于周围型支气管胸膜瘘，则可采用专用硅胶塞、气道内支架或凡士林纱条等材料进行封堵，当引流管不再有气体溢出时，说明瘘口封堵成功。

五
小结

综上所述，在呼吸危重症监护病房内，如果能够正确掌握各种呼吸介入操作指征，并准确地将其用于不同患者的临床诊治过程，将会极大地提升重症患者的救治成功率，造福广大患者。

作

者

介

绍

李强，教授、主任医师，博士生导师；上海市东方医院（同济大学附属东方医院）呼吸与危重症医学中心主任，肺癌诊疗中心主任，大内科及内科教研室主任。社会兼职：世界支气管病及介入肺脏病学会理事；亚太地区介入呼吸病联盟常务理事；中国介入呼吸病学创新产业联盟主席；中国医师协会呼吸医师分会常务委员、介入呼吸病学工作委员会主任委员；中华医学会呼吸病学分会肺癌学组副组长；上海市医学会呼吸病学分会前任主任委员。

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