重度肥胖患者成功撤机一例

钟雪锋北京医院呼吸与危重症医学科发布于2023-06-28 浏览 2035 收藏

一、病情介绍

病史资料

患者女性，77岁，主因“反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重1月”入院。入院后出现进展性呼吸性酸中毒合并意识障碍，给予气管插管、转入RCU进一步治疗。

既往罹患高血压病，混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征，曾于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病”，2年前诊断右肺腺癌，正在进行靶向治疗中，脐疝，骨结核。无吸烟史，长期从事教师职业。

入院查体

体温36.8℃，脉搏83次/min，呼吸18次/min，血压109/65 mmHg，插管前患者浅昏迷，插管后镇静状态，双肺呼吸音低，可闻及干啰音，腹膨隆，腹部可及直径约15 cm包块，无压痛，双下肢浮肿，BMI 43 kg/m²，重度向心性肥胖。

辅助检查

WBC 7.67×109/L，NEU% 76.3%，CRP 1 mg/dl，PCT 4 ng/ml。

Cre 84 μmol/L，CK 74 U/L，ALT 25 U/L，GLU 8.9 mmol/L。

MYO 62.8 ng/ml，CK-MB 5.4 ng/ml，TNI 0.0206 ng/ml，BNP 145 pg/ml，D-Dimer 2670 ng/ml。

血气分析（NIV，FiO2 0.5）：pH 7.11，PaCO2 120 mmHg，PaO2 66.5 mmHg，SpO2 91%，BE 5.6 mmol/L，HCO3- 36.7 mmol/L。胸部X线片：患者心影偏大，右侧肺门偏大，双侧透亮度减低，左上肺有过度充气表现（图1）。

图1 患者胸部X线片

患者胸部X线

胸部CT：右肺肺门肿块，小叶间隔增厚，右肺下叶多发小结节，纵隔及右肺门多发淋巴结肿大，右肺斑片状磨玻璃影，胸腔少量积液，右肺膨胀不全（图2）。

图2 患者胸部CT

主要诊断

肥胖低通气综合征，Ⅱ型呼吸衰竭；
肺部感染；
右肺腺癌Ⅳ期：纵隔及右肺门淋巴结转移，恶性胸腔积液，靶向药物治疗中；
高血压3级，极高危组；
混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征；
陈旧性骨结核。

肥胖患者机械通气的要点和难点

（1）呼吸力学测量：临床进行呼吸治疗需要了解反映患者呼吸力学改变的指标。在对肥胖患者进行呼吸生理学指标监测时往往会发现其平台压力明显升高，我们要结合患者的影像学特点来判断平台压升高的原因，其与ARDS引起的平台压升高并不相同。向心性肥胖患者主要的病理生理变化是大量脂肪堆积，尤其是腹部脂肪堆积导致膈肌活动受限，吸气做功增加；功能残气量（FRC）明显下降，呼气动力不足；胸内压增加，引起呼气时小气道过早关闭，导致吸气和呼气双相障碍，患者呼吸做功明显增加（图3）。

图3 肥胖患者呼吸生理改变

图源：Anesthesiology, 2020, 132(5):1246-1256.

（2）PEEP滴定：肥胖患者对PEEP也有一定的要求。在自主呼吸条件下，肥胖患者膈肌运动受限，吸气努力增加；FRC下降，潮气量减低，肺膨胀不够，缺少弹性回缩力，呼气动力不足，胸内压增加导致气道过早关闭，可能有PEEPi产生，所以肥胖患者吸气和呼气都困难。在仰卧位情况下，由于腹部脂肪堆积，背侧通气可能会更差。所以，肥胖患者需要选择合适的PEEP（图4）。因此，在血流动力学稳定的情况下，我们也会给患者进行PEEP滴定，并在滴定前给予肺复张。另外，目前临床大部分监护室也会借助EIT来观察患者背侧通气情况，同时进行PEEP滴定，以减少肺不张，同时使小气道打开，使患者的吸气和呼气更加顺畅，减少呼吸做功。所以，合适的PEEP对于肥胖患者也非常重要。

图4 A：仰卧位自主呼吸时，由于膈肌移动受限和小气道过早关闭，导致呼吸做功增加；B：麻醉后引起呼吸肌肉功能障碍，呼吸顺应性下降，气体陷闭加重，呼吸机正压通气时背侧通气减少；C：外源性PEEP增加麻醉状态下患者背侧通气和减少气体陷闭。

图源：Grassi et al. Anesthesiology, 2020, 132:1246–1256.

（3）肺复张应用：谨慎应用，避免心输出量下降或肺容量伤。

（4）实施坐位通气：实施坐位通气改善患者肺内分流。对于肥胖患者，坐位通气是可行的。坐位情况下，患者腹部活动空间更大，胸腔内压力会降低。

（5）自主呼吸试验（SBT）：文献显示，低水平PS和CPAP可能低估肥胖患者拔管后的呼吸做功，因此建议设置PS为0，PEEP为0，以提高SBT的准确性。但这种方法似乎比T管呼吸做功更高，SBT成功难度更大，因此在PS和PEEP为0的情况下，如果患者能够通过SBT，其拔管成功率可能会更高。

（6）拔管后序贯无创通气：充分的呼气压或适用于阻塞性低通气的CPAP，可能降低拔管后再插管率。多项研究显示拔管后序贯无创通气能够降低患者的再插管率。2017年ATS指南也提到，对于肥胖患者建议序贯无创通气。

二、患者的评估

患者的评估是呼吸治疗的第一步，包括基础状态评估（包括意识、镇静镇痛、肌力）、营养状态评估、呼吸力学评估、血流动力学评估、膈肌功能评估。

该患者的评估结果

基础状态评估：GCS评分E3+VT+M5；RASS评分+1~+2分；BPS疼痛程度评分3分；MMT评估双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级；四肢肌张力正常；插管前存在谵妄状态；长期卧床。

营养风险筛查（NRS）评分6分，属于营养不良高风险人群。

呼吸系统评分：胸廓正常；右肺湿啰音，双下肺呼吸音低；痰液较多，黄色，黏稠；咳嗽能力弱；胸片示双肺斑片影，双侧胸腔少量积液；经口气管插管，容控模式，Vt 360ml，RR 16次/min， PEEP 8 cmH2O，FiO2 0.6，Flow 55 L/min。呼吸力学评估：①呼吸机肺功能监测：Ppeak 55 cmH2O，Pmean 18.9 cmH2O，总PEEP 8 cmH2O，PEEPi 6 cmH2O，Pplat 32 cmH2O，Vt 360 ml，RR 20次/min， FiO2 0.8。②气道阻力（R）：23 cmH2O/（L·s）[正常值：＜10 cmH2O/（L·s）]；③肺顺应性（C）：15 ml/cmH2O（正常值：50～100 ml/cmH2O）。

三、呼吸治疗策略及需要关注的问题

患者插管后1 h复查血气：PaCO2 35.5 mmHg，PaO2 66.5 mmHg，患者肺的交换功能尚可，该患者呼吸治疗中需要关注的问题：①导致呼吸衰竭的原因可能以通气功能障碍为主；②肥胖，同时气道阻力高，呼气困难是需要重点解决的问题；③肌力差；④需要对谵妄状态进行干预；⑤属于困难撤机人群。

四、撤机困难与呼吸康复

困难撤机病因与相关因素分析

我们根据表1内容对该患者进行了困难撤机筛查，其主要的问题包括：①肺顺应性下降；②气管内插管；③镇静/催眠药物影响；④危重病神经肌肉异常；⑤谵妄；⑥超重；⑦营养不良；⑧呼吸机相关性膈肌功能失调，这些可能都是导致该患者撤机困难的原因。

表1 常见影响患者撤机的病生理因素临床分析表

【注：表中红色字体为本例患者存在的病生理因素】

该患者还存在的其他问题：①进行Edi监测时，可能受肥胖和腹部巨大脐疝的影响，膈肌Edi信号不稳定；②腹部脂肪厚，超声不能很好地显示膈肌情况；③患者肥胖，EIT无法实施；④自主触发少。

根据以上评估，临床医生与呼吸治疗师商议后共同制订撤机计划，觉得增加呼吸康复治疗是解决该患者困难撤机的重要手段。

康复前需要常规评估的项目

安全评估：①呼吸系统；②循环系统；③神经系统。
基础状态：意识、疼痛及躁动程度；肌力、肌张力评估；谵妄及吞咽能力评估。
营养风险：近1个月体重下降>5%；近1周营养摄入>总量60%。
呼吸系统：呼吸系统查体；呼吸支持情况；呼吸力学。

经过评估发现该患者当前的主要问题为：咳嗽无力，气道廓清能力下降；呼气困难+体力活动下降；营养不良：肌肉力量下降。对此，我们有针对性地为患者制定了康复计划。

康复目标与计划

一阶段目标：①恢复自主呼吸；②使患者处于45°坐位，改善肺内分流，提高肺泡通气。

二阶段目标：①促进痰液引流；②提高四肢肌力；③改善耐力与活动能力；④早期拔管，序贯无创通气；⑤患者恢复自理能力，脱离重症单元。

早期运动康复部分内容

体位改变和管理，被动肢体运动，体位引流、叩击拍背，咳嗽，膈肌训练，呼吸节律控制训练，上肢主动运动，下肢主动运动，臀桥运动，牵拉运动，腹直肌运动，扩胸运动，躯干运动，呼吸训练器，肌肉力量训练，行走训练，静态动态平衡。

该患者膈肌功能锻炼是重点。从图5可以发现，患者有自主吸气动作但不能有效触发呼吸机，考虑与膈肌功能障碍有关。予以膈肌松解与刺激，使膈肌恢复规律性收缩，参与吸气触发，直至完全自主触发。再进行膈式呼吸训练，增加吸气触发流量，增强膈肌收缩力量，直至产生足够潮气量，向自主呼吸模式过渡。

图5 流量-时间图显示，患者有不能触发的情况。通过膈肌康复，其触发逐步增加（红色圆圈标注的触发趋势图中显示患者自主触发增加）

患者呼吸支持调整过程（图6，图7）：在治疗原发疾病的同时逐渐降阶的呼吸支持。患者4月2日插管，初始采用容控模式，1天后改为压控模式。配合早期康复、药物治疗、营养及呼吸支持，感染逐步得到控制，患者对氧浓度的需求逐渐降低，气道阻力下降，肺顺应性逐步增加。PEEPi不高，初始为6 cmH2O，无明显气体潴留表现，我们只给了低水平的外源性PEEP。初期改为压力控制模式后对压力的要求仍然较高，逐步调低控制通气的压力水平，自主触发恢复后，4月10日转为PSV模式，4月12日顺利拔除气管插管过渡至无创呼吸支持。

图6 患者机械通气调整及监测图

图7 患者机械通气管流程图：有创机械通气第10天通过SBT，第11天拔管，序贯无创通气

拔管后继续予以膈式呼吸—抗阻训练。在初始序贯无创通气时，基本为控制通气，其自主触发仍然存在一定的问题。膈肌呼吸训练后，自主触发逐步增加。至入院第15天时，基本能自主触发无创呼吸机。

患者在无创通气期间继续加强气道管理，予以叩击拍背，振动排痰，体位引流，电子支气管镜吸痰，同时在康复科医师的指导下进行肢体活动训练。入院第18天转入普通病房后，继续进行上下肢活动训练，住院3周后，患者治愈出院。

五、小结

由于缺少RCT研究，肥胖尤其是重度肥胖患者的机械通气方式需要根据患者肺内病变及其呼吸力学监测结果进行调整，此类患者的撤机方法仍然存在争议，PS为0、PEEP为0这种撤机方式的可靠性仍有待更多研究加以验证。对于重度肥胖患者，现有的床旁评估技术，如超声、EIT和膈肌电信号等的应用可能存在局限性。困难撤机肥胖患者序贯无创通气是可取的方式，重度肥胖患者辅助撤机的呼吸康复手段仍有待探索，但值得期待。

参考文献

[1] Kacmarek R M, Wanderley H V, Villar J, et al. Weaning patients with obesity from ventilatory support[J]. Curr Opin Crit Care, 2021, 27(3):311-319.

[2] Grassi L, Kacmarek R, Berra L. Ventilatory Mechanics in the Patient with Obesity[J]. Anesthesiology, 2020, 132(5):1246-1256.

[3] De Jong A, Wrigge H, Hedenstierna G, et al. How to ventilate obese patients in the ICU[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(12):2423-2435.

作者简介

钟雪锋

北京医院呼吸与危重症医学科副主任医师
北京市医学会呼吸病学分会危重症学组委员
中国老年学和老年医学学会呼吸与危重症分会委员
长期在呼吸重症监护室工作，擅长机械通气、复杂感染、肺间质疾病急性进展等
参与国家级课题研究多项，发表论文20余篇

声明：

本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广，亦不作为最终的临床决策。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施

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