目标导向镇静与个体化治疗在ICU重症患者中的临床应用

作者：席寅

单位：广州医科大学附属第一医院 国家呼吸医学中心 广州呼吸健康研究院

ICU患者长期处于强烈的应激环境，疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍等问题高发，镇痛镇静已成为重症医学常规治疗手段。本文基于目标导向镇痛镇静核心理念，结合eCASH理念、ABCDEF+R集束化策略及2025年PADIS指南更新要点，系统阐述ICU患者镇痛镇静评估方法、药物选择、个体化实施流程，并针对ARDS患者特殊呼吸生理特点，明确其镇痛镇静策略与临床调整方案，为重症患者规范化镇痛镇静管理提供理论与实践依据。

1. 镇静镇痛对ICU患者的重要性

ICU患者普遍处于强烈的应激环境中，其应激来源涵盖多方面：原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛及翻身疼痛等自身严重疾病相关刺激；气管插管、伤口护理、引流管拔除、导管插入等诊疗操作带来的隐匿性疼痛；病房持续噪音、灯光刺激、高强度医源性操作导致的睡眠障碍；同时患者还会因病房环境、对自身疾病与生命的担忧、对诊疗措施的不了解与恐惧，出现突出的焦虑情绪，也可因疼痛、失眠、各类插管、失去自身支配能力的恐惧感及管道限制等因素引发躁动。

基于上述ICU患者的应激特征，镇痛镇静是ICU的常规治疗手段。该治疗可减轻患者疼痛与躯体不适，减少不良刺激与交感过度兴奋，缓解焦虑、躁动、谵妄等症状，减少不良事件发生、保障患者安全；同时可改善患者睡眠、减少ICU痛苦记忆，还能减轻器官应激负荷、保护器官储备功能、维持机体内环境稳定，为ICU患者的综合治疗提供重要支持。

2. ICU镇痛镇静管理的演变历程

镇痛镇静理念历经多次迭代，从深度镇静逐步向镇痛优先、目标导向、个体化、康复导向转变。

（1）早期阶段：1995年第一版镇静指南推荐苯二氮䓬类药物，以深度镇静、充分休息为目标。

（2）浅镇静探索：2000年首次提出每日唤醒试验（SAT），推动临床从深镇静向浅镇静转变。

（3）镇痛主导：2008—2013年确立以镇痛为主导的镇静策略，强调镇痛优先于镇静。

（4）全面管理：2018年PADIS指南纳入“谵妄、运动障碍、睡眠障碍”的管理建议，ICU患者的治疗目标由“镇静”扩展为“康复导向”。

（5）特殊调整：2020年由新冠疫情带来深镇静的反弹，如COVID-19研究中大多数患者使用苯二氮卓类镇静7天以上，反映特殊病情（如ARDS+肌松）下难以维持轻镇静，深镇静应用短暂反弹。

3. ICU患者疼痛现状与指南推荐

2010年马朋林教授团队开展的一项针对全国31家三级甲等教学医院转出ICU的清醒机械通气患者调查结果显示，在400余例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛发生率达77.9%，同时患者还普遍存在口渴（78.5%）、情绪低落（66.3%）、睡眠不佳（60.1%）、疲劳（58.3%）、紧张害怕（38.7%）等多种不适体验。该研究也凸显了ICU患者疼痛问题的普遍性与严重性。

基于上述临床现状，国内外权威指南与共识均明确推荐镇痛优先、流程化镇痛的治疗理念：2018年PADIS指南提出，应在考虑使用镇静药物前优先控制疼痛（BPS），强调“镇痛优先、镇痛替代”的原则；2023年《中国成人重症患者镇痛管理专家共识》也明确指出，镇痛是重症患者治疗的重要组成部分（BPS），对重症患者，尤其是机械通气患者，建议采用目标导向的流程化镇痛策略（低质量证据，弱推荐）。

4. ICU镇痛策略

4.1  ICU镇痛评估

ICU镇痛治疗需建立规范的疼痛评估体系，并以明确的目标值指导临床实践。

（1）对于可自主表达的清醒患者，采用数字疼痛评分法（NRS）进行主观疼痛评估。治疗目标为NRS评分＜4分。

（2）对于无法自主表达、但具备躯体运动功能、行为可被观测的患者（如气管插管状态的危重患者），采用重症监护疼痛观察量表（CPOT）进行客观行为评估，通过观察患者面部表情、体动、肌肉紧张度、对呼吸机的顺应性/发声等综合评分。治疗目标为CPOT评分＜3分。

4.2  多模式镇痛策略

在临床镇痛策略方面，当前指南与共识均强调多模式镇痛理念，即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，以阿片类药物为基础，通过多模式方案减少阿片类药物的使用剂量，实现更优的镇痛效果。临床可采用的多模式镇痛手段包含药物与非药物两大类别：药物方法包括阿片类药物、NSAIDs类药物、α₂受体激动剂等；非药物方法包括神经阻滞、音乐疗法、按摩、针灸、心理疗法等，临床应用时需综合干预，同时排除其他干扰因素，为患者提供个体化的镇痛管理。

4.3  ICU常用镇痛药物选择

根据《中国成人重症患者镇痛管理专家共识（2023版）》，阿片类药物是重症患者首选的镇痛药物，是ICU镇痛治疗的主要用药。临床常用镇痛药物除阿片类外，还包括α₂受体激动剂、非甾体类镇痛药物等，但阿片类药物在ICU镇痛管理中占据核心地位。

临床应用前，需充分掌握不同阿片类药物的药理学特点、起效与代谢特征，结合患者个体情况精准选择用药方案。①吗啡：起效5~10分钟，半衰期3~4小时，肝肾功能不全易蓄积，可释放组胺，慢阻肺、哮喘患者需谨慎使用，避免引发支气管痉挛；②芬太尼：起效1~2分钟，半衰期2~4小时，不释放组胺，低血压发生率低；③瑞芬太尼: 起效1~3分钟, 半衰期3~10分钟, 对肝肾功能无损伤, 适用于重症患者; ④舒芬太尼: 起效1~3分钟, 半衰期13小时, 剂量个体差异大, 需个体化滴定。

需要注意的是，临床应警惕阿片类药物的不良反应，其中呼吸抑制是最需关注的严重风险：对于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、ARDS等患者，若在气管插管前过量使用阿片类药物，可快速诱发呼吸抑制，若同时合并困难气道情况，将显著增加临床风险。

5. ICU镇静策略

5.1  ICU镇静评估

ICU镇静治疗需建立标准化的评分体系，临床最常用的是Richmond躁动-镇静评分（RASS评分），同时可联合使用镇静-躁动评分（SAS评分），建议实行镇静后持续评估镇静深度，动态调节治疗方案，以达到目标镇静状态。

（1）浅镇静目标: RASS评分维持在-2~+1分, SAS评分3~4分, 患者处于清醒自然状态, 或仅对声音刺激有轻微、快速的反应, 是临床首选的常规镇静目标。

（2）较深镇静目标：RASS评分维持在-3~-4分，SAS评分2分，适用于需要深度镇静的特殊临床场景。

（3）当患者合并使用神经肌肉阻滞剂时，需将RASS评分维持在-5分，SAS评分1分，即对声音及疼痛刺激均无反应。

需要注意的是，当前镇静评分主要通过患者对声音、疼痛刺激的反应判断镇静深度，对于呼吸系统疾病患者（尤其是ARDS患者），该评估体系存在一定的临床局限性。

5.2  ICU理想镇静药物的特征

临床理想的ICU镇静药物需同时满足以下要求：

(1) 镇静充分，起效快、消除快，镇静效果可控、无蓄积、可拮抗。

(2) 对呼吸、循环系统的抑制作用小。

(3) 对肝肾功能无不良影响，无药物相互作用。

5.3  ICU常用镇静药物选择

（1）一线镇静药物：ICU临床应用最广泛的一线镇静药物为“三驾马车”—右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚。

右美托咪定：常规推荐剂量为0.2~1.5 μg/（kg·h），大剂量使用时需重点关注其减慢心率、对心血管系统的抑制风险；随浅镇静理念的推广，其临床应用比例逐渐升高。该药无深度镇静适应证，对呼吸驱动无抑制作用，谵妄风险低，但存在一定的戒断风险。

咪达唑仑：常规推荐剂量为1~10 mg/h，持续输注前建议先给予负荷剂量。虽然临床尽量避免常规使用，但仍是深度镇静场景的优选药物。需要注意的是，该药谵妄风险、戒断风险显著高于丙泊酚与右美托咪定，临床应用需重点监测。

丙泊酚：常规推荐剂量为10~250 mg/h，起效快、代谢清除快，是临床深度镇静的常用药物。需警惕其对心血管系统的抑制作用，长期使用易引发高甘油三酯血症，甚至丙泊酚输注综合征（PRIS）。

（2）二线镇静药物：除一线药物外，ICU临床还有部分二线镇静药物，包括吸入麻醉剂（七氟烷/异氟烷）、氯胺酮、劳拉西泮、苯巴比妥、喹硫平、γ-羟基丁酸钠等，可根据患者个体情况和临床场景选择性使用。二线镇静药物的临床整体应用比例低于一线药物。

6. ICU镇静深度的监测与选择

6.1  ICU镇静深度的规范化监测

根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，ICU患者实施镇静治疗后，需对镇静深度进行密切、持续的监测，监测方法分为以下两类：①主观镇静评分法（临床首选，强推荐，中级证据质量），临床最常用、可靠的评估工具为Richmond躁动镇静评分（RASS评分）与Ramsay镇静躁动评分（SAS评分），适用于绝大多数ICU患者的常规镇静评估。②客观评估方法（特殊场景适用，弱推荐，低证据质量）：指南推荐，对于联合使用神经肌肉阻滞剂的患者，建议采用客观脑功能监测手段，包括脑电双频指数（BIS）、肌肉活动评分法（motor activity assessment scale, MAAS）等；目前没有证据证明客观评估方法对非肌松治疗的患者有益。

6.2  ICU镇静深度的个体化选择策略

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》明确推荐：ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇定深度，实行目标指引的镇静方略（弱推荐，中级证据质量），即个体化确立镇静目标，再根据目标连续评估、动态调整镇静药物剂量，在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，维持最适配的镇静状态。

（1）优先选择浅镇静的场景：对于器官功能相对稳定、处于疾病恢复期的患者，应常规予以浅镇静，目标是减少机械通气时间、缩短ICU住院时长，降低过度镇静带来的相关并发症。

（2）需予以较深镇静的场景：对于处于应激急性期、器官功能不稳定的患者，需通过较深镇静保护器官功能，具体包括：①机械通气人机严重不协调者；②ARDS初期，需短程神经肌肉阻滞、俯卧位通气、肺复张等治疗作为基础者; ③严重颅脑损伤伴颅内高压者; ④癫痫持续状态者; ⑤外科治疗需严格制动者; ⑥任何需要应用神经肌肉阻滞剂治疗的临床状况。

7. 目标导向镇痛镇静实施流程（图1）

图1  镇痛镇静实施流程图

8. ICU谵妄的非药物预防策略

2022年Critical Care杂志发表的相关研究证实，环境改善干预对ICU谵妄的预防具有显著的临床获益，为ICU非药物谵妄管理提供了高级别的循证支持。该研究提出以“回归正常生活”为核心的谵妄预防理念，包括：①将ICU内的治疗区域与生活区域进行明确划分，减少医疗操作对患者日常休养的持续干扰；②在患者的生活区域内尽可能营造其熟悉的生活场景，降低ICU陌生环境带来的应激与焦虑；③通过光线、噪音管理等方式，帮助患者重新建立正常的昼夜规律，纠正ICU环境导致的睡眠紊乱与生物钟失调；④鼓励家属参与患者的照护与陪伴，通过社会支持缓解患者的孤独感与恐惧情绪。

ICU镇痛镇静治疗的核心原则为个体化治疗，需根据每位患者的器官功能状态、病情病程、个体耐受差异等情况，制定适配的镇痛镇静方案，而非采用“一刀切”的标准化模式。

1. eCASH理念

2016年Vincent教授提出“eCASH”理念是以患者为中心，通过早期评估与实施，维持患者舒适状态，坚持镇痛优先原则，实施有目标的最小化镇静，同时融入个体化管理、家庭参与与人文关怀，最终实现“3C”目标，即患者处于舒适（Comfortable）、安静（Calm）、配合（Cooperative）的理想状态。

2. ABCDEF+R集束化策略

当前ICU重症患者镇痛镇静策略的基础是ABCDEF+R集束化方案，是eCASH理念的临床落地路径，具体内容包括：A：评估、预防与处理疼痛；B：唤醒与自主呼吸试验；C：合理选择药物；D：谵妄监测与处理；E：早期运动与康复；F：家庭参与；R：呼吸驱动控制（新增核心环节）。

其中呼吸驱动控制是该策略的重点，需先鉴别呼吸驱动增强的原因：区分是呼吸机相关因素还是患者自身因素，若存在人机不同步，应先调节呼吸机参数；若为患者疾病本身因素导致的呼吸驱动异常，再通过镇痛镇静药物进行针对性干预。

3. 2025年PADIS指南关键更新

1. 呼吸驱动与患者预后

当前ICU常规使用的镇静评估工具（如RASS评分）仅能反映患者的镇静深度，无法代表患者的真实呼吸驱动水平。一项纳入56例通气时间≤36小时的成人患者（排除神经肌肉疾病与呼气流受限者）的研究，同步监测患者的P0.1（吸气触发前0.1秒气道压变化，代表呼吸驱动力）与RASS评分，结果显示：患者的RASS评分与P0.1水平无相关性；研究中最高的10个P0.1值，均出现在深镇静（RASS -5~-3分）的患者中，提示即使患者处于深度镇静状态，仍可能存在高强度的隐匿性呼吸驱动。研究以28天内无呼吸机天数（VFDs）作为预后评价标准，发现患者呼吸驱动与预后呈倒U型分布特征：中等P0.1水平（0.2～1.0 cmH₂O）的患者，VFDs最多，预后最佳；P0.1过高或过低的两端，患者VFDs均明显减少，预后显著变差。这一结果提示：ARDS患者的管理核心是将呼吸驱动控制在合理区间，既避免过度镇静导致的呼吸驱动过度抑制，也需避免呼吸驱动过强引发的肺损伤。

2. ARDS患者个体化镇痛镇静临床方案

ARDS患者呼吸驱动显著增强，是多通路信号共同作用于脑干呼吸中枢的结果，包括四大信号轴：①高级中枢信号：来自大脑皮层、边缘系统、下丘脑的信号，如患者的疼痛、焦虑、躁动、发热等，可通过镇痛镇静治疗快速干预；②化学感受器信号：酸碱失衡、低氧血症、高碳酸血症等刺激外周/中枢化学感受器，激活呼吸驱动；③炎症介质信号：炎症介质、肺间质水肿等病理状态，可直接刺激脑干呼吸中枢，增强呼吸驱动；④机械感受器信号：肺泡塌陷导致的黑格反射，使肺泡对中枢呼吸的抑制作用减弱，是难以短期内快速纠正的病理机制，需通过高PEEP、俯卧位通气等肺复张措施改善，必要时联合药物干预。

ARDS患者镇痛镇静需遵循“镇痛优先、目标导向”的分层策略，主流方案更倾向于优先使用丙泊酚、右美托咪定，咪达唑仑作为难治性病例的备选药物。临床需频繁监测患者疼痛与镇静水平, 每日两次重新评估镇静需求, 同时常规开展谵妄监测。

呼吸驱动控制的临床流程。①首先鉴别人机不协调、呼吸驱动增强的原因：先排查呼吸机参数设置问题，再评估患者自身因素；②重点监测指标为呼吸叠加指数：当呼吸叠加百分比＞10%时，提示患者存在明确的肺损伤风险，需立即启动呼吸驱动控制；③干预路径：优先调整呼吸机参数，再优化镇痛镇静方案，必要时联合神经肌肉阻滞剂，实现呼吸驱动的精准管控，避免过度镇静或驱动过强带来的双重风险。

ICU镇痛镇静临床实践需始终坚持目标导向的镇痛镇静原则，贯彻镇痛先行、多模式镇痛的核心理念，通过“设定目标→持续评估→最小用药”的管理路径实现精准规范实施；同时需践行以患者为中心的个体化治疗策略，以ABCDEF+R集束化策略为基础，将呼吸驱动控制作为核心环节，结合患者个体情况制定适配方案。在药物选择方面，需遵循最新指南推荐，对于需轻镇静、降低谵妄风险的机械通气患者优先使用右美托咪定，尽量避免持续使用苯二氮䓬类药物，降低相关并发症风险，全面改善患者临床预后。

作者介绍

席寅

广州医科大学附属第一医院重症医学科副主任，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师；广东省第八批医疗人才“组团式”援藏医生；中华医学会重症医学分会青年学组委员，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会委员，中国微循环学会重症微循环专业委员会委员，广东省医学会重症医学分会秘书，广东省精准医学应用学会抗感染分会委员，广东省药学会临床微生物专委会常务委员。