ABCDEF Bundle呼吸危重症实践：镇痛优先策略与谵妄防控

作者：汤思

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

呼吸危重症患者因常需机械通气支持，普遍存在高镇静需求。镇痛镇静不足会引发人机对抗与气压伤，镇痛镇静过度则会导致脱机延迟及ICU获得性衰弱，而这一治疗过程又会显著增加谵妄发生风险。研究发现机械通气患者谵妄发生率已超过50%。这种高镇静需求与高谵妄风险的矛盾，给临床治疗带来巨大挑战。

非药物干预是谵妄管理的核心。2013年，美国重症医学会与重症监护医学协会和美国卫生系统药剂师协会合作，更新了《成人ICU疼痛、躁动和谵妄的临床实践指南》（ICU PAD指南），首次确立了ABCDEF Bundle的临床地位，为临床医生更好管理重症患者提供了建议。以症状为基础的ICU PAD指南的许多要素是使用一个相互依赖的、多成分的、以证据为基础的指南来实施的，用于协调多学科ICU护理，即ABCDEF bundle。该框架经2018年《疼痛、躁动/镇静、谵妄、行动不便和睡眠紊乱指南》（PADIS指南）进一步完善，在2025年最新发布的《疼痛、焦虑、躁动/镇静、谵妄、行动不便以及睡眠紊乱指南》中进一步纳入焦虑管理内容。多项高质量研究证实，ABCDEF Bundle能有效降低谵妄发生率、死亡率及ICU昏迷率，其临床价值已得到广泛认可，成为呼吸危重症患者管理的重要依据。

2015年1月，美国重症医学会发起了一项ABCDEF Bundle的大规模改进合作项目，该项目在美国68个学院、社区和联邦ICU中进行，以促进该集束策略的广泛传播和实施，共纳入15000多例患者，结果显示完整执行ABCDEF Bundle与7种不良结果改善相关：7天内住院死亡（校正风险比AOR=0.32）、次日机械通气（AOR=0.28）、昏迷（AOR=0.35）、谵妄（AOR=0.60）、身体约束（AOR=0.37）、ICU再入院（AOR=0.54）、出院到家庭以外的其他机构（AOR=0.64）。

2017年Crit Care Med 杂志发表的一项6000例患者的队列研究显示：使用ABCDEF Bundle的患者谵妄持续时间及机械通气时间缩短，且对提高患者出院后的认知功能和改善预后有显著效果，ABCDEF Bundle使用依从性每增加10%，独立预测生存率、无昏迷和谵妄的天数都会提高15%。

2020年Crit Care Med 杂志发表的研究评估了ABCDEF Bundle的成本效益。研究显示，当ABCDEF Bundle的依从率超过60%时，显著降低了调整后的死亡风险（比值比=0.28)。生存和成本分析结果表明，使用ABCDEF Bundle是减少ICU患者死亡率的一种成本效益策略。高度遵循ABCDEF Bundle时，每挽救一个生命所需的增量成本效益比（ICER）为15077美元，每挽救一个生命年所需的增量成本比为1057美元。在住院后1年内，高度遵循该Bundle的ICER为每质量调整生命年（QALYs）38687美元，这显著低于通常用于评估美国健康干预措施成本效益的每人生命周期价值（或QALYs）50000美元这一标准值。

ABCDEF Bundle是一套以证据为基础的多学科协同护理框架，包含六大核心要素，各要素相互关联、协同作用，构成完整的重症患者管理体系。

A：疼痛评估、预防和处理。疼痛评估是镇痛治疗的基础, 精准评估可助力个体化方案制定, 在提升患者舒适度的同时减少不良反应。该环节强调预防优先, 通过标准化评估及时干预疼痛。

B：自主唤醒试验和自主呼吸试验。每日在疼痛可控前提下停用镇痛镇静剂，采用低PEEP策略开展自主呼吸试验，以此准确评估患者呼吸功能与脱机能力，为撤离机械通气提供依据。

C：镇痛和镇静选择。遵循针对性用药原则，避免过度镇静，优先选用右美托咪定等可降低谵妄风险的镇静药物，促进患者早期拔管。

D：谵妄评估、预防和处理。采用ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）每日两次监测谵妄，早期发现并干预。指南明确不鼓励药物预防，非药物干预为核心手段。

E：早期活动。早期活动是ABCDEF Bundle的重要组成部分，是减少谵妄天数的干预措施。以呼吸力学为导向开展早期活动，包括肢体康复训练、膈肌起搏等，促进患者康复，减少ICU获得性衰弱的发生。

F：家属参与和授权。家庭成员和代理决策者必须成为多专业决策和治疗计划的积极合作伙伴。通过这种伙伴关系，确定患者的偏好，减少家庭的焦虑，医生可以对决策有合理的建议。

1. 镇痛优先策略

疼痛被定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验”。疼痛应被视为“体验者所说的任何事物”, 体验者说它存在的时候就存在。重症患者疼痛发生率非常高，重症成人患者在静息时和接受标准护理程序时会经历中至重度疼痛。静息时疼痛的影响因素主要有：年龄较小；需要支持进行日常活动；合并症数量，如心脏病和肺病；抑郁；焦虑；对未来生活质量不佳的预期等。因此，疼痛的管理也较为复杂，疼痛模式高度个体化（如急性、慢性或急性加重的慢性疼痛），其来源多样（如躯体性、内脏性和神经性疼痛），患者对疼痛的主观感受各异，且疼痛耐受度差异显著。

在危重成人患者中，剧烈疼痛会对患者状态（如心脏不稳定、呼吸功能受损、免疫抑制）产生负面影响；实施评估和驱动标准化的疼痛管理方案可以改善ICU结局。大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛是镇静的基础。联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生、降低患者镇痛评分、降低机械通气使用率、缩短气管插管时间及住院时间。充分镇痛是减轻疼痛导致负面影响的重要措施，但也存在一定的风险。此外，在实施镇痛治疗时，应充分考虑镇痛药物的各种副作用，以及过度镇痛后的不良后果。

镇痛优先策略通过三个核心环节有序实施：首先, 开展针对性疼痛评估, 对不同意识状态的患者需要采取不同的评估方法。预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效果。其次, 明确镇痛目标, 在充分镇痛的基础上结合病情设定镇静程度, 通过规律性评估动态调整方案, 避免出现镇痛不足或过度。最后, 落实镇痛方案, 重症患者以阿片类药物作为镇痛首选, 联合使用非阿片类药物, 以此减少阿片类药物的用量及相关不良反应。

2. 疼痛的评估方法

疼痛是呼吸危重症患者烦躁的首要原因，剧烈疼痛会导致心脏不稳定、呼吸功能受损等一系列不良后果，而镇痛作为镇静的基础，其规范化实施对改善患者预后至关重要。

针对不同意识状态的患者需采用差异化评估工具：①对于可正常交流的患者，优先使用数字评分量表视觉版（NRS-V），该量表敏感性高、使用简便，当评分≥4分时需启动镇痛治疗；②在无法自我报告疼痛且行为可观察的危重成人患者中，插管患者的行为疼痛量表（BPS）和非插管患者的行为疼痛量表（BPS-NI）以及重症监护疼痛观察工具（CPOT）在监测疼痛方面具有最大的有效性和可靠性。当CPOT≥3分或BPS≥5分时实施镇痛。需注意，家庭参与疼痛评估不应取代ICU团队对系统性疼痛评估和最佳镇痛措施的责任。生命体征不是评估危重成人患者疼痛的有效指标，仅作为提示，建议使用上述方法进一步评估。

3. 多模式镇痛

镇痛的核心目标是在充分镇痛基础上，根据病情设定个体化镇静程度，并定期评估调整方案，避免镇痛不足或过量。

阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常根据患者的具体情况，选择瑞芬太尼或芬太尼进行输注，并根据呼吸力学进行剂量调整。

非阿片类药物具有良好的镇痛效果且不良反应较少，适用于轻中度疼痛的治疗，还可作为重症疼痛患者的辅助治疗。例如在肝功能允许的情况下，可使用非甾体类抗炎药镇痛。

除药物镇痛外，临床上开始使用音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷/热敷等非药物镇痛策略。但非药物镇痛是否能辅助重症患者镇痛，仍需要根据循证医学证据进一步判断。

4. 呼吸ICU特殊人群的镇痛特点

对于机械通气的哮喘/COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗。对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛。这类患者镇痛治疗前和实施过程中应做好气道分泌物的充分引流，密切观察呼吸力学指标的变化。

对于ARDS患者，阿片类药物镇痛效果强，可以显著改善患者舒适性，是ARDS患者的一线镇痛药。对于自主吸气努力过强的患者，需要联合镇静甚至肌松抑制吸气努力。与其他阿片类药物相比，建议选择瑞芬太尼进行镇痛，可以缩短机械通气时间。

对于动静脉穿刺、胸腔穿刺患者，可选择局部浸润麻醉；鼻胃管留置，可行表面麻醉；拔除胸腔导管，选择表面麻醉/静脉麻醉；气管插管前，可予阿片类药物镇痛。

1. 谵妄的预测和评估

谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变，是脑功能异常的表现。谵妄的危险因素有很多，包括老年痴呆、高龄、酗酒、高血压、严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）、疼痛、焦虑、抑郁、药物。

目前谵妄的管理策略主要集中在预防和早期识别，CAM-ICU和重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)是两种常用的评估方法。PAD指南提出每日评估可发现更多需要治疗的谵妄患者，让医生准确治疗谵妄，减少谵妄带来的不良后果。

最近的一项观察性研究发现，高依从性（即在ICU中≥50%的时间进行评估）的谵妄监测与患者预后改善有关，具体表现为住院死亡率降低、ICU住院时间缩短以及机械通气时间减少。

有两项研究旨在通过ICU患者谵妄预测模型预测在ICU入院后24 h内谵妄的发生。PRE-DELIRIC模型通过10个预测因子（年龄、APACHEⅡ评分、入院类别、紧急入院、感染、昏迷、镇静、吗啡使用、尿素水平和代谢性酸中毒），构建了一个受试者工作特征曲线下的面积(AUROC)0.77(95%CI 0.74～0.79)的模型。

另一项高质量的跨国研究基于ICU入院时的患者特征，建立了一个用于预测谵妄的模型（E）-PRE-DELIRIC，包括9个预测因子（年龄、认知障碍史、酒精滥用史、血尿素氮、入院类别、紧急入院、平均动脉压、皮质类固醇使用和呼吸衰竭），其AUROC值为0.76（95%CI 0.73～0.77）。

2. 谵妄的预防和治疗

PAD指南不鼓励使用药物预防谵妄。强烈推荐的降低ICU谵妄发生率和缩短持续时间以及改善功能的策略是促进睡眠卫生, 以防止睡眠中断, 并在这些患者中实施早期和渐进性活动。推荐运用ABCDEF Bundle, 降低了谵妄发生率。

指南不建议常规使用非典型抗精神病药氟哌啶醇、HMG-CoA还原酶抑制剂治疗谵妄。建议对于机械通气成人患者，当躁动阻碍撤机/拔管时，使用右美托咪定治疗谵妄（有条件使用）。建议使用多组分、非药物干预，减少谵妄的可改变风险因素、改善认知和优化危重成人患者的睡眠、活动能力、听力和视力。

谵妄的三联防治策略：

（1）对因治疗：脓毒症、休克、呼吸衰竭等疾病造成的脑功能异常，是重症患者并发谵妄的主要原因。积极处理原发病在谵妄管理过程中至关重要。有效镇痛及合理镇静对减少应激所致的生理和心理功能障碍可起到积极作用。

（2）多组分、非药物干预: 通过灯光的昼夜调节、降低病房内噪音、维持舒适的温度等可减少患者的不适主诉; 早期活动, 促进患者康复; 重视和强化与患者的沟通和交流, 家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生; 做好睡眠管理。

（3）药物治疗：优先选择右美托咪定作为镇静药物，避免使用苯二氮䓬类药物。右美托咪定具有良好的镇静效果且对呼吸抑制作用较小，能够降低谵妄的发生风险。

1. 病例概况

患者为62岁女性退休教师，因间断发热、咳嗽1个月，呼吸困难2周入院。

1个月前患者受凉后出现高热，伴咳嗽、咳痰，于广东省某医院治疗（具体不详）后稍好转；2周前咳嗽加重，伴活动后呼吸困难，于黄石市某医院住院，肺部CT提示间质性肺炎、肺部感染，抗SSA抗体、抗核抗体升高，予环丙沙星/莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净抗感染、激素、免疫球蛋白等治疗，患者呼吸困难加重，要求转入我院RICU，氧合指数I60 mmHg，120无法转运，ECMO团队出诊行VV-ECMO后转入RICU。

诊断：抗EJ相关急进性间质性肺炎，病毒性肺炎（甲流），重度ARDS，呼吸衰竭，急性肾功能不全，低蛋白血症。

治疗：给予抗感染、激素、免疫抑制、呼吸支持等综合治疗。

2. 治疗方案

（1）抗EJ相关急进性间质性肺炎：甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg qd；环磷酰胺400 mg×3天；他克莫司胶囊1 mg bid；人免疫球蛋白10 g qd；血浆置换。

（2）病毒性肺炎（甲流）：玛巴洛沙韦40 mg，奥司他韦75 mg bid。

（3）抗感染：亚胺培南1g q8h，卡泊芬净50 mg qd，万古霉素500 mg q6h。

（4）支持治疗：气管插管接呼吸机辅助通气，VV-ECMO，俯卧位通气；连续性肾脏替代治疗（CRRT）；予肠内营养液1000 ml qd。

（5）其他：肝素抗凝，维持内环境稳定。

3. ABCDEF Bundle实施情况

疼痛评估每日进行，以舒芬太尼实施镇痛；ECMO撤离前减轻镇静深度，调整呼吸机模式开展自主呼吸试验；治疗全程以镇痛为主，逐步调整镇静方案，从咪达唑仑联合丙泊酚过渡至停药。最终患者成功撤离ECMO及呼吸机，顺利康复出院（表1）。

表1  呼吸支持及镇痛镇静变化

3. 该病例ABCDEF Bundle的实施情况

A：疼痛评估、预防和处理：每日疼痛评估，阿片类药物镇痛。

B：自主唤醒试验和自主呼吸试验：ECMO撤离前减轻镇静深度和调整呼吸机模式。

C：镇痛和镇静选择: 镇痛为主, 适当镇静。

D：评估、预防和处理谵妄：执行ABCDEF Bundle。

E：早期活动：床旁康复（智能上下肢运动康复训练、关节松动训练、体外膈肌起搏治疗、有氧训练）。

F：家属参与和授权：ECMO撤离后开放家属探视。

该病例成功的关键在于精准的疼痛与呼吸功能评估、多学科团队协作、个体化镇痛镇静方案及护理团队的专业支持。

临床实施ABCDEF Bundle时也会遇到多重障碍：一些障碍与患者有关，如血流动力学不稳定或缺乏合作；大多数障碍与临床医生实施有关，特别是对Bundle益处的认知不足、不愿遵循指南、自主性偏好、认为工作量增加、对Bundle有效性的信心不足，以及与ICU结构相关的障碍，包括文化与组织、团队合作、物理环境、资源不足和管理不足等。

未来需加强医护人员专业培训，提升对Bundle价值的认知与执行能力；完善监测体系，尤其是强化谵妄规范化评估；优化ICU组织结构，强化多学科协作，改善医疗资源配置。随着指南的不断更新与临床实践的持续深入，ABCDEF Bundle将进一步优化，为呼吸危重症患者提供更优质的个体化护理方案。

作者介绍

汤思

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，主治医师，医学博士；参与国家和省级课题多项，发表多篇SCI及中文核心期刊论文。研究方向：睡眠呼吸障碍。专业特长：擅长呼吸道感染、哮喘、慢阻肺、睡眠呼吸暂停等呼吸系统各种疾病诊治。