镇静镇痛与康复——动静亦相宜

作者：倪岚

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

在重症患者的治疗与康复过程中，镇静镇痛是不可或缺的重要环节。疼痛作为机体对伤害性刺激的一种反馈调节，其产生源于各种伤害性刺激经外周传导至中枢，再由下丘脑、大脑皮层引发相应反应。正常情况下，疼痛是机体适应环境的一种保护机制，但在应激状态下，可能出现异常失调的正反馈，导致损伤后的二次伤害。此时，有效的镇静镇痛治疗能对这一应激过程进行“冷处理”，保护患者器官功能。

评估是镇静镇痛治疗的重要依据，也是监测治疗效果的关键手段，具有多样性、全面性、个体化和丰富性的特点，涵盖疼痛评定、镇静评估及功能评估等多个方面，且需动态、持续进行。

1. 疼痛评估工具

（1）视觉模拟评分法（VAS）（图1）：该方法是在纸上画一条10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分代表不同程度的疼痛。患者根据自身感觉在横线上标记，以此表示疼痛程度。

图1  视觉模拟评分法

（2）数字评分法（NRS）（图2）：医师让患者根据自身最真切的疼痛感受在0～10这11个数字之间进行选择，依据数字评估疼痛程度。

图2  数字评分法

（3）Wong-Baker面部表情量表(图3)：该量表包含6种表情, 从微笑到哭泣, 分别对应0～10分, 描述患者的疼痛程度。

图3 Wong-Baker面部表情量表

（4）重症监护疼痛观察量表（CPOT）（表1）：适用于重症监护中无法自主表达疼痛的患者，由医护人员进行观察评估，包含面部表情、体动、肌肉紧张、对呼吸机的顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后患者）等指标。

表1  症监护疼痛观察量表（CPOT）

2. 镇静深度评估工具

（1）Richmond躁动-镇静量表（RASS）（表2）：该量表评分范围为-5至+4分，随着分值降低，镇静深度可能过深；分值过高则提示患者可能存在躁动。

表2  Richmond躁动-镇静量表（RASS）

（2）镇静躁动量表（SAS）（表3）：通过对患者的行为表现进行评估，判断其镇静或躁动程度，为镇静治疗方案的调整提供依据。

表3  镇静-躁动量表（SAS）

3. 功能评估工具

（1）肌力评估法（MMT）：徒手肌力检查分级法，将肌力分为0～5级，具体见表4。

表4  肌力评估法（MMT）

（2）关节活动评估法：关节活动度的评定分级无统一的4级标准，不同关节、不同评定方法可能有不同分级（表5）。

表5  关节活动评估法

（3）日常活动能力评估（ADL）：用于评估患者日常生活的自理能力，包括穿衣、洗漱、进食、排便等方面的能力，为康复治疗目标的制定和效果评估提供参考。常用评估量表见表6。

表6  日常生活活动能力(ADL)的常用评估量表

1. 多模态镇痛

多模态镇痛的核心是“药物+非药物”协同作用，减少单一疗法的局限性。例如，术后镇痛可采用NSAIDs（如布洛芬）+阿片类药物（按需使用）的组合。药物是多模式镇痛的核心组成部分，需根据疼痛类型（急性/慢性）、强度及患者个体情况选择。物理治疗通过物理因子或手法干预，调节神经、肌肉及局部血液循环，减轻疼痛并改善功能，如经皮电神经刺激（TENS）等。

2. 常用技术

（1）患者自控镇痛（PCA）：是一种允许患者根据自身疼痛需求主动控制镇痛药物输注的技术，具有个体化、起效快、用药精准等优势。可通过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）或外周神经阻滞（PCNA）等途径给药，患者自主按压按钮触发单次剂量输注，同时设置锁定时间（如10～15 min内限制重复给药）和背景输注速率，避免过量风险。

新型PCA技术与模式不断发展，包括：①智能化PCA系统，其中又涵盖了闭环反馈PCA（结合实时生理指标自动调节药物输注速率）和远程监控PCA（通过无线传输技术将患者PCA使用数据同步至医护端平台，实时预警异常）；②多模式联合PCA：涉及药物混合输注、PCA+非药物镇痛；③靶控输注（TCI）-PCA：基于药代动力学模型，通过计算机控制输注速率，使血浆或效应室药物浓度维持在预设靶浓度，患者按压按钮时增加靶浓度10%～20%。

（2）神经阻滞技术（NB）：将局部麻醉药或神经活性药物注入神经干、丛、节周围，暂时阻断神经冲动传导，从而达到镇痛或治疗目的。

根据阻滞部位可分为周围神经阻滞（阻滞周围神经干、分支或神经丛，如臂丛、坐骨神经、肋间神经等）、中枢神经阻滞（阻滞脊髓或椎管内神经，如硬膜外腔、蛛网膜下腔）、交感神经阻滞（阻滞交感神经节或神经丛，如星状神经节、腰交感神经节）。该技术具有精准性、低全身毒性、可联合性等特点，是现代疼痛管理的重要手段之一，广泛应用于手术麻醉、急慢性疼痛治疗。

呼吸重症患者的康复过程可分为急性期（重症监护阶段）、亚急性期（康复早期阶段）、恢复期（康复中后期阶段），不同阶段患者的病情特点、治疗目标不同，镇静镇痛策略也需相应调整，同时还需关注特殊人群的个体化需求。

1. 急性期康复阶段策略

（1）阶段特点与目标：患者可能处于昏迷、机械通气或严重创伤状态，生命体征不稳定，需要深度镇静以减轻器官负担。阶段目标为控制急性疼痛与焦虑，降低应激反应，维持生命体征稳定。

（2）镇痛药物选择：首选非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药NSAIDs），减少阿片类药物副作用（如呼吸抑制、成瘾性）；中重度疼痛可短期使用阿片类药物（如吗啡、芬太尼），但需密切监测呼吸和循环功能。

（3）镇静镇痛策略：遵循浅镇静原则，采用个体化目标导向镇静策略（如每日唤醒计划），避免过度镇静导致谵妄、肌肉萎缩或脱机延迟。药物选择方面，苯二氮卓类（如咪达唑仑）适用于急性躁动，但需警惕蓄积效应和谵妄风险；丙泊酚起效快、代谢快，适合短期深度镇静（如机械通气患者），注意监测血压和输注相关并发症；右美托咪定兼具镇静与镇痛作用，可降低谵妄发生率，适用于需要保留自主呼吸的患者；环泊酚起效快、苏醒快，镇静深度可控，安全性较高。

（4）对康复的影响及改进措施：机械通气患者合理的镇痛镇静可降低机体氧耗、降低气道阻力、改善人机同步性、便于小潮气量的实施、降低跨肺压，同时能提升患者舒适度，减轻疼痛、焦虑，减少呼吸肌废用性萎缩，促进呼吸功能恢复，保障康复训练顺利进行，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）、谵妄等并发症。但不当的镇静镇痛也可能导致低血压、谵妄、延迟苏醒、药物毒性、早期活动障碍、膈肌废用性萎缩、机械通气时间延长等不良后果。改进措施包括针对人机同步状况应用镇静药物，加强监测呼吸力学，限制过度镇静和肌松。

2. 亚急性期康复阶段策略

（1）阶段特点与目标：患者生命体征趋于稳定，但仍可能存在疼痛或焦虑，需平衡镇静与清醒状态。阶段目标为逐步唤醒患者，促进意识恢复，为早期活动和脱机做准备。

（2）镇痛策略：逐步减少阿片类药物用量，过渡至多模式镇痛（如非药物疗法+NSAIDs+小剂量阿片类）；针对慢性疼痛或神经病理性疼痛，可加用辅助药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。

（3）镇静策略：采用个体化目标导向镇静策略，但以浅镇静为主（如Richmond躁动-镇静量表RASS维持-1~+1分），促进患者清醒；优先选择短效药物（如丙泊酚、右美托咪定），避免长效药物蓄积。

（4）早期活动支持：镇痛镇静需配合物理治疗，确保患者在活动时无明显疼痛（疼痛评分≤3分，NRS量表）；对躁动患者，可使用非药物手段（如音乐疗法、认知行为干预）替代部分镇静药物。

3. 恢复期康复阶段策略

（1）阶段特点与目标：患者意识清楚，可配合康复训练，但可能存在肌肉酸痛、关节僵硬或创伤后应激障碍（PTSD）等问题。阶段目标为完全清醒，控制残余疼痛，促进功能恢复，预防慢性疼痛或心理后遗症。

（2）镇痛策略：以非药物疗法为主，如物理治疗（热敷、按摩、经皮电神经刺激TENS）、正念冥想、针灸等；轻度疼痛可使用NSAIDs或对乙酰氨基酚，避免长期使用阿片类药物。

（3）心理干预与功能锻炼协同：评估患者焦虑、抑郁或PTSD风险，必要时使用抗焦虑药物(如SSRIs类)或提供心理咨询，避免因心理因素导致的“心因性疼痛”加重；镇痛需确保康复训练的连贯性，例如在关节活动前30 min给予短效镇痛药(如布洛芬), 鼓励患者主动参与疼痛管理，建立“疼痛-活动”日记，动态调整方案。

（4）特殊人群策略：①老年患者：药物剂量减半，优先选择肝肾代谢少的药物（如右美托咪定），警惕谵妄和跌倒风险。②儿童患者：采用发育阶段适配的评估工具（如FLACC量表），避免苯二氮䓬类药物对认知的影响，多用非药物安抚手段（如父母陪伴）。③创伤后患者：警惕创伤后应激反应，联合使用镇痛药物与抗抑郁/抗焦虑治疗，必要时请精神科会诊。

（5）全程监测与评估：镇痛评估采用NRS或面部表情量表，目标为静息状态疼痛≤3分，活动时≤5分；镇静评估采用RASS或SAS，避免过度镇静（RASS≤-2分）或躁动（RASS≥+2分）；定期评估呼吸频率、血压、肝肾功能、药物蓄积情况，及时调整方案。

综上，康复各阶段的镇静镇痛需遵循个体化、动态化、多模式原则，从“控制症状”逐步转向“促进功能恢复与心理康复”，关键在于平衡镇痛镇静效果与患者清醒度，早期启动非药物干预，并加强多学科协作，实现最佳康复结局。

1. VR/AR-智能化管理

虚拟现实（VR）和增强现实（AR）技术在重症监护领域的应用前景广阔。通过VR/AR技术，可为患者提供放松的视觉刺激，显著改善谵妄的发生；同时，该技术还可应用于医疗培训、手术操作、患者教育等方面，提高医疗服务质量，为患者康复提供更全面的支持。研究表明，VR/AR能够提升医疗培训质量，改善患者症状控制，为康复过程提供支持。

2. 多模式与创新康复锻炼

康复锻炼模式不断创新，如机器人辅助等技术逐渐应用于重症患者康复，通过机器人辅助可实现更精准、更安全的康复训练，提高康复效果。同时，多模式康复锻炼的理念将进一步强化，结合多种康复手段，如物理治疗、运动疗法、呼吸训练等，为患者制定个性化的康复方案。

3. 智能化监测与调控

未来，镇静镇痛的监测与调控将更加智能化。通过整合光照强度记录仪、声压级记录仪、生理信号监测仪、活动和疼痛水平监测仪、视频监控系统、可穿戴传感器等设备，实现对患者生理状态、疼痛水平、活动情况等多维度信息的实时采集与分析。结合面部识别、表情检测、姿态分析等技术，精准评估患者的疼痛和镇静状态，为镇静镇痛方案的动态调整提供科学依据，实现个体化、精准化治疗。

作者介绍

倪岚

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，医学博士；中国康复委员会呼吸康复专业委员会青年委员，湖北省病理生理学会呼吸专业委员会肺癌联盟委员，主持国家自然科学基金青年基金项目、湖北省自然科学基金面上项目、湖北省卫生健康委科研项目等。发表SCI论文10余篇。