日本脓毒症/脓毒性休克指南更新

以下文章来源于EMCrit ，作者阿贵

CQ1 脓毒症的定义、诊断与管理

CQ1-1: 脓毒症的定义

答案：脓毒症被定义为“由感染引发的失控性宿主反应导致的生命威胁性器官功能障碍”（背景信息提供）。

CQ1-2: 脓毒症的诊断与严重程度分类

答案：当存在明确或疑似感染时，若序贯器官衰竭评估（SOFA）评分急性增加≥2分，则可诊断为脓毒症。此外，在脓毒症患者中，在充分液体复苏后若患者需要血管活性药物以维持平均动脉压≥65 mmHg，并且血乳酸水平仍>2 mmol/L（18 mg/dl），则可诊断为脓毒性休克（背景信息提供）。

CQ1-3: 一般病房和急诊科中用于脓毒症早期检测的方法有哪些？

答案：一般病房和急诊科中用于脓毒症早期检测的方法包括筛查工具，如快速SOFA（qSOFA）和早期预警评分（背景信息提供）。

CQ1-4: 疑似脓毒症患者何时及如何采集血培养样本？

答案：对于疑似脓毒症患者，在抗微生物药物使用前，应至少采集两套血培养样本（良好实践声明）。

CQ1-5: 疑似脓毒症患者何时及如何采集非血培养样本进行培养？

答案：对于疑似脓毒症患者，在抗微生物药物使用前，应从可疑感染部位采集培养样本（良好实践声明）。

CQ1-6: C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、前降钙素（P-SEP）和白细胞介素-6（IL-6）作为脓毒症诊断生物标志物的作用是什么？

答案：CRP、PCT、P-SEP或IL-6单独使用时，在普通病房、急诊科或重症监护室（ICU）中对脓毒症的诊断准确性并不高。因此，使用任何特定生物标志物进行脓毒症诊断通常被认为是困难的。这些生物标志物被用作补充指标，结合一般状况的观察（背景信息提供）。

CQ1-7: 在疑似脓毒症患者中，是否需要进行影像学检查以识别感染源？

答案：根据疑似疾病情况，对疑似脓毒症患者进行适当的影像学检查（良好实践声明）。

CQ1-8: 在脓毒症患者中，何时控制感染源？

答案：在确认脓毒症后，应尽快控制感染源（良好实践声明）。

CQ1-9: 对于初始液体复苏无反应的脓毒症患者，选择何种医疗机构进行管理？

答案：对于初始液体复苏无反应的脓毒症患者，应选择能够提供重症监护的医疗机构进行管理（良好实践声明）。

CQ2 抗菌药物治疗

CQ2-1: 瑞氏染色（Gram stain）检查是否有助于选择经验性抗菌药物治疗脓毒症？

答案：我们建议在选择脓毒症的经验性抗菌药物时使用瑞氏染色（GRADE 2C）。

CQ2-2: 在诊断脓毒症后，是否应在1小时内开始经验性抗菌药物治疗？

答案：尽管应在诊断脓毒症或脓毒性休克后尽快开始抗菌药物治疗，但我们不建议将<1小时作为目标时间（GRADE 2C）。

CQ3 初始复苏

CQ3-1: 脓毒症初始复苏中用于评估组织低灌注的参数有哪些？

答案：脓毒症初始复苏中，血乳酸水平的测量是常规操作；此外，毛细血管再充盈时间（CRT）也被报道可用于评估组织低灌注（背景信息提供）。

CQ3-2: 脓毒症初始复苏中是否使用超声心动图评估心功能和前负荷？

答案：在脓毒症初始复苏过程中，通过超声心动图评估心功能和前负荷（良好实践声明）。

CQ3-3: 脓毒症初始复苏的目标平均动脉压（MAP）是多少？

答案：我们建议脓毒症初始复苏期间的目标平MAP为 65 mmHg（GRADE 2C）。

CQ3-4: 脓毒症初始复苏中使用何种液体？

答案：脓毒症初始复苏时，建议优先使用平衡晶体液而非生理盐水（GRADE 2C）。若患者对晶体液标准治疗无反应且需要大量补液，建议使用4%～5%等渗白蛋白制剂（GRADE 2B）。不建议使用合成胶体（如羟乙基淀粉）进行初始复苏（GRADE 1B）。

CQ3-5: 脓毒症患者如何实施初始液体治疗？

答案：针对血管内容量不足的脓毒症患者，初始液体治疗的目的是优化循环血容量。部分患者需在3小时内输注至少30 ml/kg晶体液，但需警惕过量补液可能导致的危害（背景信息提供）。

CQ3-6: 脓毒症初始复苏期间是否早期使用血管升压药？

答案：对于伴有低血压的脓毒症患者，建议在初始复苏期间早期联合使用血管升压药与液体复苏（GRADE 2C）。

CQ3-7: 脓毒性休克的一线和二线血管升压药是什么？

答案：一线血管升压药，建议使用去甲肾上腺素（GRADE 2D）。二线血管升压药，建议使用血管加压素（GRADE 2A）。

CQ3-8: 脓毒性休克患者是否使用糖皮质激素？

答案：对于初始液体复苏和血管升压药治疗无反应的脓毒性休克患者，建议使用 低剂量氢化可的松（200～300 mg/d）以促进休克恢复（GRADE 2C）。

CQ3-9: 脓毒性休克初始复苏的输血血红蛋白阈值是多少？

答案：建议以血红蛋白≤7 g/dl 作为脓毒性休克初始复苏的输血阈值（GRADE 2C）。

CQ3-10: 脓毒症患者初始复苏后持续心动过速是否使用β1-肾上腺素受体拮抗剂？

答案：建议对初始复苏后持续心动过速的脓毒症患者使用β1-肾上腺素受体拮抗剂（GRADE 2C）。

CQ3-11: 严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）的脓毒症患者是否静脉给予碳酸氢钠？

答案：建议对严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）的脓毒症患者静脉输注碳酸氢钠（GRADE 2C）。

CQ3-12: 脓毒性休克机械循环支持的适应证是什么？

答案：目前尚无充分证据支持机械循环支持[如静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）、主动脉内球囊反搏、Impella® 心内泵导管]对脓毒性休克心功能障碍的疗效，其适应证尚未确立（背景信息提供）。

CQ3-13: 血流动力学稳定的脓毒症患者是否采用限制性液体管理？

备注：低灌注可通过皮肤表现（如花斑、外周发绀）、生命体征、毛细血管再充盈时间、乳酸水平或尿量综合评估。

CQ4 血液净化

CQ4-1: 是否对脓毒性休克患者使用多黏菌素B固定纤维柱（PMX-DHP）？

答案：建议不使用PMX-DHP治疗脓毒性休克（GRADE 2D）。

CQ4-2: 脓毒症相关急性肾损伤（AKI）是否早期启动肾脏替代治疗（RRT）？

答案：建议不早期启动RRT治疗脓毒症相关 AKI（GRADE 2C）。

CQ4-3: 脓毒症相关AKI是否选择连续性RRT？

答案：连续性或间歇性RRT均可作为脓毒症相关AKI的治疗模式（GRADE 2D）。但连续性RRT适用于血流动力学不稳定患者（良好实践声明）。

CQ4-4: 脓毒症相关AKI的RRT治疗剂量是否需要增加？

答案：建议不增加RRT剂量超过国际标准剂量[20～25 ml/(kg·h）]（GRADE 1A）。

CQ5 弥散性血管内凝血（DIC）

CQ5-1: 如何诊断脓毒症相关DIC？

答案：脓毒症相关DIC的诊断可采用多种标准：①JAAM-DIC标准：和脓毒症诱导凝血病（SIC）标准用于早期诊断和启动治疗。②IST显性DIC标准：用于诊断进展期DIC并预测死亡率（背景信息提供）。

CQ5-2: 疑似脓毒症相关DIC的鉴别诊断有哪些？

答案：需与血栓性微血管病（TMA）和肝素诱导血小板减少症（HIT） 等DIC样临床表现进行鉴别（背景信息提供）。

CQ5-3: 脓毒症相关DIC是否使用抗凝血酶？

答案：建议对脓毒症相关DIC患者使用抗凝血酶（GRADE 2B）。

CQ5-4: 脓毒症相关DIC是否使用重组血栓调节蛋白？

答案：建议对脓毒症相关DIC患者使用重组血栓调节蛋白（GRADE 2B）。

CQ6 辅助治疗

CQ6-1: 脓毒症是否使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）？

答案：建议不使用IVIG治疗脓毒症（GRADE 2C）。

CQ6-2: 脓毒症是否使用高剂量维生素C？

答案：建议不使用高剂量维生素C治疗脓毒症（GRADE 2B）。

CQ6-3: 脓毒症的目标血糖水平是多少？

答案：建议脓毒症患者的血糖控制目标为144～180 mg/dl（GRADE 2C）。

CQ6 辅助治疗（续）

CQ6-4: 发热的脓毒症患者是否进行退热治疗？

答案：建议不常规对发热的脓毒症患者进行退热治疗（GRADE 2C）。

CQ6-5: 脓毒症患者是否需预防应激性溃疡以降低胃肠道出血风险？

答案：建议对脓毒症患者实施应激性溃疡预防措施（GRADE 2D）。

CQ6-6: 低温脓毒症患者的体温如何管理？

答案：若低温脓毒症患者（核心体温<35°C）出现因低温导致的循环障碍或凝血异常，可考虑复温治疗。但需注意：复温可能引起外周血管扩张，导致低血压等不良事件（背景信息提供）。

CQ6-7: 脓毒症患者如何实施气管插管？

答案：脓毒症患者气管插管的适应证包括气道阻塞、低氧血症、休克以及氧供需失衡。由于插管过程中使用的镇静镇痛药物可能导致血流动力学波动，需提前准备血管升压药等血流动力学管理措施（背景信息提供）。

CQ7 ICU后综合征（PICS）

CQ7-1: 是否通过早期康复预防ICU后综合征（PICS）？

答案：建议实施早期康复以预防PICS（GRADE 2D）。

CQ7-2: 是否使用神经肌肉电刺激预防ICU获得性肌无力（ICU-AW）？

答案：建议使用神经肌肉电刺激预防ICU-AW（GRADE 2C）。

CQ7-3: 是否通过ICU出院后随访改善患者的躯体、认知及心理功能？

答案：建议对ICU出院患者进行随访以改善其躯体、认知及心理功能（GRADE 2D）。

CQ7-4: 是否通过医院出院后康复改善患者的躯体、认知及心理功能？

答案：建议对医院出院患者实施康复治疗以改善其躯体、认知及心理功能（GRADE 2C）。

CQ8 患者与家庭护理

CQ8-1: 是否向重症患者家属提供书面信息？

答案：建议以书面或其他形式向重症患者家属提供重症监护相关信息（GRADE 2C）。

CQ8-2: 如何放宽重症患者家属的探视限制？

答案：放宽探视限制的方式包括不限探视时间或人数、允许线上探视等。有观点认为此举可能有助于预防ICU后综合征家庭（PICS-F）。具体需结合医疗机构实际情况和个体病例决定（背景信息提供）。

CQ8-3: 如何尊重患者价值观并支持其医疗决策？

答案：方法包括通过多学科团队会议与患者及家属反复沟通，或在患者意愿不明时通过代理人（如家属）谨慎推定其意愿。在尊重患者价值观的同时，向其及家属提供充分的医疗信息（背景信息提供）。

CQ8-4: 是否对重症患者建立ICU日记？

答案：建议为重症患者建立ICU日记（GRADE 2C）。

CQ8-5: 是否对重症患者家属进行ICU出院后随访以改善其心理健康？

答案：建议在具备条件的机构中，通过面谈、电话或线上方式对重症患者家属进行ICU出院后随访以改善其心理健康（GRADE 2C）。

CQ9 儿科脓毒症

CQ9-1: 如何选择儿童脓毒性休克的经验性抗菌药物？

答案：需根据感染部位、环境（社区、医院或ICU）及患儿背景（如免疫状态、抗菌药物使用史）覆盖所有可能的病原微生物（背景信息提供）。

CQ9-2: 儿童脓毒症的初始液体治疗如何实施？

答案：儿童脓毒症的初始液体治疗包括分次输注平衡晶体液[10～20 ml/(kg·次)]，同时评估治疗反应。若出现液体超负荷或对补液无反应的临床征象，应停止补液。对合并心力衰竭的患儿需特别注意补液的速度及总量，但具体输注速度及总液量上限尚无明确建议（背景信息提供）。

CQ9-3: 儿童脓毒性休克如何选择血管升压药？

答案：根据患儿临床表现、血流动力学参数及超声心动图结果，选择肾上腺素或去甲肾上腺素作为血管升压药（背景信息提供）。

CQ9-4: 儿童脓毒症患者血管升压药的给药途径是什么？

答案：血管升压药通常通过中心静脉通路给药以避免外渗导致组织损伤。但在紧急情况下，可通过外周静脉或骨髓通路短期输注适当浓度的升压药（背景信息提供）。

CQ9-5: 初始液体及升压药治疗无反应的儿童脓毒性休克是否使用糖皮质激素？

答案：建议不常规对初始治疗无反应的儿童脓毒性休克患者使用糖皮质激素（GRADE 2D）。

CQ9-6: 血流动力学稳定的儿童脓毒症患者的输血血红蛋白阈值是多少？

答案：建议对血流动力学稳定的儿童脓毒症患者以血红蛋白≤7.0 g/dl作为输血阈值（GRADE 2C）。

CQ9-7: 儿童脓毒症是否进行严格血糖控制？

答案：建议不进行严格血糖控制（GRADE 2C）。

CQ9-8: 重症儿童患者的治疗与支持策略是什么？

答案：需以患儿利益为核心，尊重其自身及家庭的价值观与意愿，制定个体化决策支持方案（背景信息提供）。